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1、2020年C反应蛋白意义（课件）反应蛋白（CP）在儿科临床的应用：930年，ilet和Franc首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在Ca2 存在时与肺炎球菌细胞壁中的C多糖发生特异性沉淀反应的物质。191年， ver等测知它是一种蛋白质,故称为C反应蛋白（CRP）.1944年，Joes将其作为临床风湿热诊断标准的次要指标之一.后来，人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都测到了CR，于是人们认为,CRP是组织损伤的一种非特异性反应。进一步研究发现:病毒或细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急
2、性时相蛋白，其中CR是急性时相蛋白中变化最显著的一种.近年来，随着许多灵敏、准确而简便的检测手段的相继问世，对CRP的研究进展较快,目前, 它的测定广泛地应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断。（一）生物学特性:血清CP（下述C若无特殊注明均指血清R）由肝脏合成。白细胞介素b、以及肿瘤坏死因子是其合成的最重要的调节因子。P的分子量为05 500,由含有五个相同的未糖基化的多肽亚单位组成,每个亚单位含有187个氨基酸，这些亚单位间通过非共价键连结成环状的五聚体,并有一个链间二硫键。P不耐热,66度3分钟即可被破坏。 若CP和磷酸胆碱及半乳糖残基结合，则可以激活补体的经典途径并充当调理素的作用。近年来
3、研究还发现，CP具有调节炎症过程和防御感染性疾病的作用。 正常健康人的CR值非常低，一般08gL,9的正常人.3 g/，99%的正常人CR1.0gL 。而在炎症或急性组织损伤后，CRP的合成则在46小时内迅速增加，30小时达高峰，峰值可为正常值的100100倍,其半衰期较短（46小时）。经积极合理治疗后，37天迅速降至正常.CRP的水平与组织损伤后修复的程度有密切关系。因此CRP可作为疾病急性期的一个衡量指标，并且CP不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、妊娠等因素的影响， 因而它优于其它急性期的反应物质 .(二）与其它急性相反应物的比较：临床最常用于急性相检测的指标是血沉（ES)，它可以间接测
4、量纤维蛋白的水平，但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大，因而对其结果的制定受到影响，并且它对急性炎症的反应较慢,一般23天才开始升高,尽管经积极有效地治疗,S几周后仍不降至正常，同时ESR还受到年龄、性别、贫血等因素的影响。由此看，ESR无论是在出现还是消退时间上,都较CRP差，并且尚受较多因素的影响。 其它的急性相反应物如1酸性糖蛋白、1糜蛋白酶和血清淀粉样蛋白A等都因正常值与异常值间重叠范围较大、对炎症的反应升高缓慢及半衰期较长、正常值或异常值的标准问题未得到解决等,使临床应用受到限制. 此外，对感染的反应，细胞因子（cytokns)可能在反应之前即升高，但由于对其研究有限,对它的认识尚
5、待进一步明确 . （三）检测方法:CR的测定方法较多,一般分为定性与定量两种。包括用纯化了的肺炎球菌组分与病人血清反应的沉淀法、肺炎球菌荚膜肿胀试验、特异性抗血清与CRP反应的毛细管沉淀试验、补体结合试验、乳胶凝集试验、乳胶扩散沉淀试验等，但它们的灵敏度低。随着放射免疫（RIA）、荧光免疫（FIA)、酶标免疫(ELIA) 和比浊法等的发展和广泛应用,人们便可在很短的时间内准确地测出血清CR值。目前应用最广泛的是比浊法。 (四）CRP在儿科临床的应用： CR是急性相的反应物质，在儿科应用比较广泛.虽然CRP浓度的改变仅反映了疾病的非特异性变化，但对临床疾病的诊断、鉴别诊断及疗效的观察上均有重要的
6、参考意义。.感染性疾病：长期以来，对感染性疾病的早期诊断、抗生素疗效的观察上仍是一个问题.是感染的急性期反应物.组织炎症时，由巨噬细胞释放白细胞介素（IL)等刺激肝细胞合成C参与机体反应，尤其是细菌感染其阳性率可高达96,它不受其他因素的影响,即使是反应 低下、常规检查正常的患者，C亦可呈阳性,并随着感染的加重而升高。同时它还有助于细菌、病毒感染的鉴别。一般来说。急性细菌感染，P的值在135 g/之间 ，它的值可能与组织损伤的严重程度有关。大多数病毒感染的患者,C值较低,24/L。有时可升高，甚至10 /L。虽然CRP不能准确地用于区分感染的病原，但结合临床表现、其它化验检查及对治疗的反应，对
7、临床的诊断是有一定帮助的. CRP还可以用于监测对治疗的反应及是否有合并症出现。在临床疑似细菌性感染中,监测未成熟与成熟中性白细胞的比例、白细胞计数及CR值可指导抗生素的应用。若上述各值在发病后2小时内仍正常，则可以不用抗生素;若升高的下降后又出现第二次升高,则应考虑加大抗生素剂量.但在新生儿败血症时,在感染控制后或在证实复查细菌培养阴性之前，还不能根据CR值而停止使用抗生素。 新生儿期感染：新生儿时的CRP是在胎儿期自身产生,而不是由母体经胎盘传递的。在新生儿生后3天内测RP是没有特异性的，因为分娩可使CP应激性升高 。虽然新生儿的免疫系统尚不成熟，但在急性炎症时,肝脏可以合成大量的CRP，
8、 因而大多数细菌感染的新生儿,RP在一定时期内均有升高，CRP的升高亦可出现于非细菌感染的情况下,如胎粪吸入、呼吸窘迫综合征等。 新生儿败血症在活产婴中的发生率为18。由于新生儿,尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现发热、白细胞升高等支持感染的指标,病原菌的分离、培养需要时间较长，并且阳性率低，从而使新生儿败血症的早期诊断受到限制.D Silva 等人10认为CRP是一种诊断新生儿败血症的手段. 新生儿败血症早期，RP的敏感性为47%0，特异性是697%，阴性预期值往往高于阳性预期值。变化范围如此之大，可能与CP的正常值、检测方法、样本的收集时间和方法以及患者的挑选等因素有关 。 脑膜炎:自1
9、95以来,即有报道RP对于诊断细菌性脑膜炎有指导意义。近年来,在儿科，还常应用RP值来鉴别脑脊液（S）结果不能区分的病毒性脑炎及细菌性脑膜炎,并通过监测其值来观察患儿对抗生素的反应. CSF中的RP量要远远低于血清,这可能是由于肝脏合成的CRP释放入血后要通过超滤作用才能到达CSF所致。一旦C进入C，它就与损伤的组织结合。由于对SF CRP研究较少，目前仍沿用血清RP分析代替SF.Hanson 等8发现细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎患者的血清CRP值有重叠，因而鉴别二者感染不应单靠监测CRP值，还应结合临床表现、作CSF检查及其他可能提供病原学的化验检查进行综合分析。 细菌性脑膜炎经积极治疗后,R
10、P在几天内迅速下降,而CSF中蛋白升高、糖降低， 血ES升高等均有一个滞后期，因此，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查 . 其他神经系统疾病,如分流手术后的脑积水的感染，亦可使用CP作为监测指标。手术后，RP可升高。若维持几天仍高，则提示有术后感染，反之则无感染存在。 菌血症：4%的发热儿童可发生菌血症， 即使许多人找不到明确的感染灶。Pelo等认为发热、没有感染征象而伴CR升高的儿童，有必要考虑深部感染的可能，应作进一步的微生物监测，如血培养等 。呼吸系统感染:在临床上，不能单纯依靠ES值、白细胞计数和X线来鉴别下呼吸道感染是细菌性还是病毒性.虽然当P4 ，同时肺内有渗出,尤其是病程12小
11、时时,应考虑为细菌感染，应使用抗生素治疗,但研究表明,单纯CRP升高,不能准确区分出病毒、细菌感染，亦不能作为是否应用或终止抗生素的指标。 其他的呼吸道疾病中，CP的值对临床有指导意义。如CRP是反应囊性纤维化加重的一个指标,不伴有感染的支气管哮喘，RP常正常。 中耳炎：在儿科，几种常见的疾病之一是急性中耳炎.大多数人认为它是细菌感染,故常规使用抗生素,但病毒也可能是急性中耳炎的病原。微生物学的诊断需要鼓室穿刺，由于这不是常规,从而导致了抗生素的滥用。研究表明,CRP在8 g/L范围时，结合微生物培养、血清学监测,对于细菌性中耳炎的鉴别诊断有指导意义。胃肠道感染：在伴有急性腹泻的细菌性或病毒性
12、胃肠炎的鉴别上,orgnol等对P与ESR作了比较,认为CRP优于ER。若CRP12 gL，则是做大便培养的指征，并且应使用抗生素,这就减少了大量细菌性感染的患者而未用抗生素的比率。泌尿系统感染:RP对于鉴别膀胱炎、肾盂肾炎，预测严重肾损害的危险性有一定指导意义。当高度怀疑细菌性泌尿系感染时，经积极抗生素治疗后，RP迅速下降，亦可有下降非常缓慢的。 骨及关节感染：近年来,RP和发热一起被用于决定关节炎积液时是否需要关节穿刺的指征.大多数不伴有败血症性关节炎的急性血源性骨髓炎的患儿，经积极治疗后,升高的CRP在一周内迅速降至正常。ER亦有相似的改变，但它出现的时间及下降的时间要比CRP晚，而白细
13、胞计数则反应不敏感。CRP的再度升高可能是败血症性骨炎、关节炎复发的重要指征。 。慢性炎性改变: CP对于某些反应炎性的活动、消散及抗炎治疗的效果，均是一个理想的指标。RP值在与疾病活动严重程度的相关性上要优于ESR及放射学表现.在风湿性关节炎中，其相关性较大，而在硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮，则相关性较小，甚至无相关性。 对怀疑风湿热的患儿,若CR正常则不支持诊断.对于风湿性心脏炎行激素治疗后,CR可迅速下降；但若疾病未控制,则停药后CRP出现反弹；若疾病活动期完全控制，则CP可降至正常。 3手术前后及烧伤:在儿外科及烧伤患者,对CP研究较少，一些结果均来自成人。CRP常在术后4872小时
14、升高（10 /L）。若无术后合并症，则CRP值下降，天达正常。若RP持续不降，则提示继发感染。在烧伤上，CP与烧伤面积、烧伤深度和感染程度有关。小面积烧伤与大面积烧伤相比,后者CRP明显升高。若不合并感染，则于烧伤后三天CR开始下降,一个月内迅速降至正常，若合并感染则CRP再度升高。 4。免疫异常及移植：约0伴有发热和白细胞增多的免疫异常患者，其血培养证实为细菌感染，CP增高。因这类患者感染反应弱,发热可能是严重感染的唯一征象，故要结合相关的化验检查。化学治疗、输血等可能影响其它化验结果（如R）,但CR不会受到影响. 恶性肿瘤的患者，CR不会升高，故它的值在指导临床使用抗生素上可能有意义。 在移植患者，大多数出现排斥反应和急性感染时，R均升高.an Lente 等认为，CRP是肾脏排斥反应的敏感指标，但它不是心脏排斥反应的敏感指标。人们还发现，免疫抑制的类型亦对RP有影响. （五）结论：综上所述，C在儿科临床的监测中，应用范围较为广泛,在一些领域较常规检查更敏感,特异性较高,它可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度,而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测.但据目前的研究数据尚不能将R变化作为唯一使用或终止使用抗生素的依据。. .感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新10 / 10文档交流