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1、管理严重失职，无票操作伤人 【简述】2006年06月10日，某发电公司运行人员在进行厂用6kV化学水段运行方式倒换作业中，无票操作，操作中不认真核对设备状态，带接地刀合刀闸，造成接地短路放炮，一人背部烧伤。【事故经过】事故前工况:1号机组备用，2号机组运行，有功负荷300MW。厂用电公用6KV母线A、B两段均由2号机高压公用变压器带，母联开关合入；化学水6KVA、B两条母线均由公用6KVB段带，母联开关合入；公用6KVA段至化学水A段的电源开关断开，开关下口接地刀在合入位置，公用6KVA段至化学水6KVA段母线的进线刀闸在断开位置，刀闸小车拉至间隔外。2006年06月10日19时40分，当值值
2、长根据发电部安排，决定恢复化学水6KVA段为正常运行方式，于是下令给1号机组长侯某、副值李某，要求二人进行以上工作。侯某接令在计算机中调取标准操作票，未找到。与值长打招呼后，带着化学水6KV系统图前往现场操作。侯某、李某二人到公用6KV配电间检查公用6KVA段至化学水6KVA段的工作电源开关在间隔外，从电源柜后用手电窥视该开关下口接地刀闸的位置，认为在断开位（实际接地刀闸在合位，操作人和监护人均未检查发现电源柜前接地刀机械位置指示器指示在合位）。随后，二人来到化学水配电间，经对6KVA段工作电源刀闸车外观检查无误后，侯某将刀闸车推入试验位置，关上柜门，手摇刀闸车至工作位置,致使刀闸短路放炮；造
3、成厂前区变、输煤变、卸煤变、除尘变低压开关跳闸，化学水6KVA段进线刀闸因弧光短路，开关柜损坏，观察孔玻璃破碎，风扇打出。操作人候某右手和大臂外侧及背部被从观察孔喷出的电弧烧伤。22时00分，系统恢复正常，以上异常未对运行组造成影响。候某烧伤面积12，其中3度烧伤约4，构成轻伤，住院进行治疗。【事故原因】1. 操作人员不执行操作票制度，无票作业，操作中对设备状况不认真检查，操作顺序存在错误，是造成此次事故的直接原因。2. 当值值长不执行操作票制度违章指挥，使违章作业得以实施（当时的无票操作最少涉及当值3人以上），是造成此次事故的间接原因。3. 发电部对“两票”疏于管理，对无票作业等严重问题放任
4、自流，导致无票作业现象严重，是造成此次事故的间接原因。4. 在05月16日结束电气一种工作票时，当值人员严重不负责任，在没有拆除该工作票所要求的全部接地装置的情况下，擅自办理结票手续，又不在运行日志上进行详细记录，给厂用电系统的恢复埋下隐患，是造成此次事故的间接原因。5. 点检工作中对设备、系统检修后的安全质量验收把关不严，对设备状态的检查监督严重不到位，致使化学水A段电源进线开关接地刀闸长时间合入，厂用电系统较长时间处于非正常运行方式，是造成此次事故的间接原因。6. 运行规程不完善，对辅控6KV系统电气倒闸操作规范不足，技术支持不到位，技术管理不完善。忽视辅控系统管理，运行规程不细，运行操作
5、规范不具体，运行方式界定不清、要求不明确，运行指挥系统不畅通，最终导致本次事故的发生，是本次事故的重要管理原因。【防范措施】1. 以“三对”的方式全面查找本单位安全生产各环节、各层次存在的不足，加大整治力度，努力提高全员安全生产意识和责任感，狠抓安全生产责任制的落实，解决“两票三制”管理松懈、标准不高、要求不严、执行力差等问题，坚决刹住无票作业和违章作业的不良风气。2. 开展“两票”专项整治行动。加快“两票”标准化工作进度，完善“两票”管理和考核手段。3. 提高运行技术支持水平，抓紧系统图和运行规程的修编完善工作，规范各种运行操作，杜绝值班人员自由安排操作程序所带来的意外事件的发生。4. 加强运行人员技术培训，提高运行人员技术素质。开展针对电气操作的实际演练。5. 落实各级管理责任，严惩违章作业和违反劳动纪律行为，实行关联工作环节安全责任互保和安全管理责任上追一级制度。安全生产监督考核要到每个责任人并即时公示，增强警示效果。