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1、江华县人民医院血透室环节质控检查考核表科室： 年 月血透室环节质控检查考核表科室 时间 项目检查方式及检查内容考核办法病区检查合格不合格签名一、病历书写与管理1有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。2透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录和透析同意书等。3病历书写规范，有培训与教育。4.“危急值”有登记，及时记录、处理。5. 存在血液传播疾病患者有隔离透析。6.登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。1.病历书写记录是否完整、规范。2.诊断是否完整、规范。3.特殊检查与有创操作有记录。4.无用药指针，滥用药物，或有药物禁忌症。5.抽查相关病历3份。不合格具体体现三
2、、临床输血管理制度1、输血申请、审批符合规范；2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、履行告知义务，签署输血同意书；4、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批是否符合规定2、查输血病历是否有输血同意书；3、各种资料登记不全。不合格具体体现四、危急值报告制度1、临床科室必须及时接收医技科室报告的危急值，并进行登记和查对，如发现与临床不符，立即进行复查。2、当班医师接获“危急值”后应及时进行处理，并将处理过程记录在病情记录中。1.未及时登记危急值报告登记本；2.危急值登记正确；3.当班医师接获“危急值”后未及时处理；4.未将“危急值”处理过程记录在病情记录中。不合格具体体
3、现五、医患沟通制度1、沟通是否及时；2、沟通记录表是否按规定填写；3、重要沟通是否有记录；4、病情发生重大变化，有再次沟通记录。1.规定时间内无沟通2.沟通记录表有无缺项；3.重要沟通未在病历中记录。4.病情发生重大变化，有再次沟通记录。不合格具体体现六、危重病例抢救制度1、抢救指针明确，效果评价适度，有依据；2、各种记录及时、详细、规范。3、口头医嘱执行规范。1、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，是否符合规定；2、有无其它不合格。不合格具体体现八、紧急意外情况与并发症的紧急处理1有紧急意外情况（机器故障、停电、停水、火灾、地震等
4、）的处理预案。2有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、透析器破膜、体外循环凝血等）的紧急处理流程。3.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。1.设备维护、校验、运行记录。2.相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。3.有意外情况及并发症登记，并发症有相应处理记录。不合格具体体现九、质量与安全管理指标1血液透析室有运行数据收集的流程。2有运行中的数据库，做到实时记录。（1）质量管理方面基础数据月血液透析（简称“血透”）总例数。月血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。月维持性血透患者的死亡例数月血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。月可复用透析器复用次数。月血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原转阳病例数。月血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。1.查阅相关流程文件2. 查阅实时记录资料1）月血液透析总例次；2）月普通血透总例次；3）月高通道血透总例次；4）月血液透析滤过例次；5）月血液滤过总例次；6）月单纯超滤例次；7）月血透患者死亡例数；8）月血透中严重并发症发生例数；9）月可复用透析器复用次数；10）月血透患者乙、丙肝病毒表面抗原或抗原转阳病例数；不合格登记66