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1、对于重症患者，往往存在血流动力学的障碍（如各种休克、严重脓毒症、大手术等），需要对容量、心输出量等进行监测,正确的监测才能正确的治疗,当患者出现严重血流动力学障碍时 我们迫切想要知道？,心输出量如何？ 心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？ 病人是否需要补充液体还是减少液体？ 是否可以停止、缩短或避免机械通气？ 心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？ 后负荷如何？,血流动力学监测方法,心率、血压、尿量、皮肤弹性. 有创动脉血压监测 Swan-Ganz肺动脉导管（PAC） 中心静脉压监测（CVP） 经食道超声（TEE） PiCCO,PiCCO技术参数能回
2、答以下问题,心血管状况如何？ 心输出量（CO） 前负荷如何？ 心舒张末期容积 (GEDV) 扩容治疗会增加心输出量吗？ 每搏量变异 (SVV) 心脏收缩功能如何？ 左室最大收缩力指数(dpmax) 全心射血分数 (GEF) 是否会发生（已经）肺水肿？ 血管外肺水（EVLW）,什么是PiCCO技术?,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 H
3、R 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,PiCCO连接示意图,基本原理,热稀释法：病人置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管 温度指示剂（冰盐水）中心静脉 分布在胸腔各腔室 股 动脉温度衰减曲线各腔室容量分布 测量开始， 温度指示剂（冰盐水）上腔V 右A 右V 肺A 血管外肺水 肺V 左A 左V 升主A 腹主A 股A PICCO导管接收端 计算机将整个“热稀释”过程画出“热稀释”曲线 ,并自动对该曲线波形进行 分析 ,得出一基本参数 , 然后结合PICCO导管测得的股动脉压
4、力波形 ,得出一系列具有特殊意义的重要临床参数 , 每搏心输出量 、心脏指数、动脉压、血管外肺水指数 。,PiCCO技术的优点,创伤小 - 只需放置中心静脉和动脉导管 - 无需肺动脉导管 - 可用于小儿童 初始设置时间短 - 可在几分钟内开始使用 动态、连续测量 - 每次心脏跳动测量心输出量、后负 荷和容量反应性（beat by beat） 无需胸部X线 - 来确认导管位置 效费比 - 比连续肺动脉导管价格便宜 - 动脉PiCCO导管可以放置10天 -减少重症监护时间及花费 参数更明确 -即使对于没有多少经验的人员而言 PiCCO参数也非常易于判断和理解 血管外肺水 - 床旁定量测量肺水肿,P
5、iCCO各主要参数的临床意义,全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW 每搏变异量 SVV 脉压变异量 PPV 心功能指数 . CI.,全心舒张末期容积 （GEDV）,舒张末时心脏4个腔室 的容积之和。 正常值为680-800ml/ m2，它小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.,胸腔内血容量 （ITBV）,是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管内血液容积（PBV）,ITBVTD (ml),ITBV = 1.25 x GEDV,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care pa
6、tients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,ITBI正常值为 850-1000ml/m2，它是反映循环血容量的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺容量组成，因而与心腔充盈量密切相关。 ITBV指数可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，是较PCWP(肺毛细血管契压)和CVP更好的心脏前负荷指标。它小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水
7、（EVLW）,EVLW = Extravascular Lung Water,Body circulation,监测前负荷,分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法 对容量过度补充有预警功能,肺水,血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range: 3 7 ml/kg,Pulmonary
8、 oedema,Normal range,肺水,101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。,每搏变异量（SVV）,呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,监测前负荷,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化,监测前负荷,脉压变异量（PPV）,PPmax PPmin,PPV =,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,PiCCO的治疗决策树,PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人 早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生,推荐：,适应症和应用领域,谢谢你的阅读,知识就是财富 丰富你的人生,