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1、第 1 页 共 5 页 医院合作协议书 范本 第 2 页 共 5 页 甲方：XXXXX 医院 乙方：XXXXXXXXXX 为了进一步扩大拓展双方在医疗服务领域的合作事务，开展 “降纤清毒疗法”与“壮中医胰岛平衡疗法”治疗糖尿病及其 并发症的临床实践及科研工作，更好地为广大患者提供安全快 捷，特色有效及个性化人性化的医疗服务，顺应当前的医疗改 革的需要，经甲、乙双方友好协商，就双方在南宁津头医院联 合开展壮中医防治糖尿病的医疗、保健、科研教育合作事宜， 达成以下协议： 一、医疗临床科研合作方面： 1、甲方提供给乙方医疗场所（门诊、病房）以及医疗办公所需 的条件。 2、在甲方医院特设糖尿病及并发症
2、（高血压、高血脂、中风、 偏瘫、痛风）专科门诊。 第 3 页 共 5 页 3、门诊和病房收费由甲方统一负责，除特殊治疗外，其他项目 按医院原来规定的收费标准。乙方不得私自收费，如发生私自 收费行为，按甲方管理制度处罚。属区医保所得收入，甲方每 _月结算一次，属市医保收入所得，每_月结算一次,属自费 收入每半个月结算一次，并将收入款项按时转入乙方账户。 4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下 采购。使用的药品甲方按“药品管理法”有关规定进行管理， 验货入库，专帐专供，如发现伪劣药品所造成一切后果，概由 乙方负责。 5、乙方收治医保病人，必须符合南宁区、市医保的有关规定执 行收费
3、，若有违法规定收费受处罚的，一切责任有乙方承担。 6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术，聘用有执业资格的医生 和护士参与医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方负 责。 7、乙方专科门诊需医疗广告，甲方协助办理有关手续，但广告 费由乙方支付，乙方不得违规广告，否则一切责任由乙方自行 承担。 第 4 页 共 5 页 8、乙方在诊疗过程中，严格遵守甲方规章制度，服从管理，若 发生医疗纠纷，甲方协助调解，乙方承担法律，经济责任。 二、收入分配方面： 1、共同管理，独立核算。药品及其他医疗费用，由乙方承担； 检查项目（包括 X 光、心电图、B 超、检验科的全部检验项目） 按甲乙双方 6:4 分成；水电
4、费按实际使用面积分担，每月乙方 缴纳_元；日常办公费和电话费乙方自行解决；其他费用（包 括招待费、礼品费等）乙方不承担。 2、双方协议：甲方按医疗业务总收入的 15%，提取管理费（以 人民币为结算货币） 。 3、甲方必须按约定方案，按时付乙方的收入，以利乙方的资金 周转。若甲方超过 15 天不按时付款，则算甲方违约需支付乙方 违约金。违约金的计算：按每天拖欠总金额的 1计算。若甲 方超过一个月没有按时付款，乙方有权终止合同，取消双方的 医疗合作。 以上协议甲、乙双方共同遵守，不得无故终止。若遇政策性或 不可抗拒因素和事件导致双方无法合作，可协商终止协议。互 第 5 页 共 5 页 不赔偿损失，双方不承担其他任何责任。本协议未尽事宜，可 另行协商签订书面补充协议，具备同等法律效力。 本协议一式三份，甲方两份，乙方一份，有效期_年，从 _年_月_日到_年_月_日止。经双方代表签字 并盖章后即生效，每份均具有同等法律效力。 甲方：南宁 XX 医院（盖章） 法人代表： 联系地址： 联系电 话 乙方： 法人代表： 联系地址： 联系电话 年月日