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1、主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短,经在当地医院治疗，药物不详,效果不著,近三日症状加重，今日前来我院就诊,为进一步治疗,于2011年1月23日11N3分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症：神志清楚，胸闷气短,不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差,胃脘部不舒,寐差，乏力，二便自调。 既往史：既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。 个人史：生于本地,无外地居住史，居住环境优良,生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。婚姻史:适龄结婚。月经生育史:，6年前闭经,月经规则,经量正常，经色正红,白带量正常,无痛经史,孕产7。 家族
2、史:父亲去世多年,余无其他疾病及传染病史。 体格检查:3.C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/10 mHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结，气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音，两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震，生理反射存在，病理反射未引出 辅助检查E：1.窦性心动过速. 下壁心肌缺血入院诊断:1慢性心力衰竭 2.原发性高血压病期. .慢支感染 住
3、院医师: 主任医师: 201-1-23 2： 首次病程记录 XX,女,岁,咳喘胸闷端坐呼吸三日 三天前，患者因感冒后出现胸闷气短,经在当地医院治疗，药物不详，效果不著,近三日症状加重,今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日1N0分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽,头晕，精神不振,纳差,胃脘部不舒，寐差,乏力,二便自调。 T: 6.1C P:80次/分: 次/分 BP: 61mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率8次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触
4、及，腹软无压痛,肠鸣音可,次/分,脊柱生理曲度正常，四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况：神经系统检查:神志清楚，颈软无抵抗，双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出 辅佐检查 胸部CR提示:慢性肺气肿. CG：1窦性心动过速 诊断依据： 1老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷,咳嗽.气喘 2.B60/110mmH. 3.胸部C提示：.慢性肺气肿，心电图:心房纤颤 4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常，指鼻实验,轮替实验完成可. 西医诊断:1.慢性心力衰竭 2.原发性高血压病I期, 3.慢支感染 诊疗方案: 1.内科级护理 完善各项入院检查. 3.避风寒,畅情志，低脂饮食. 4静滴止血,保护胃粘膜,改善心脏循环,益气活血通络药物 5.根据病情及时对症处理. 住院医师: 感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新4 / 4文档交流