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1、检聆A同记录编号.表格编号：SISE/ZJ0610.1-A/1 可 口 1（建筑起重机械用）（本合同一式二份，委托方和特检院各一份）合同编号： 签订日期：今月日申报单位填写申报单位福建省闽南建筑工程有限公司（盖章）负责人艾建国邮政编码518115联系人陈荣昆电话13714535989传真付款方式口现金口支票口银行转帐报告领取方式自取口邮寄使用单位福建省闽南建筑工程有限公司安装单位福建省闽南建筑工程有限公司工程名称港信达横岗大厦安装地址深圳市龙岗区横岗街道设备数量申报检验设备状况告知受理单位及编号设备类型型号规格额定载重里（起重力矩）安装高度自编号GZ440307007501塔式起重机QTZ63
2、1#机GZ440307007501塔式起重机QTZ632#机检验依据1 .起重机械监督检验规程（2002）2 .施工升降机监督检验规程（2002）3 .起重机械安全规程（GB6067-1985）4 .龙门架及井架物料提升机安全技术规范（JGJ88-1992 ）检测项目 和 现场检验配合检验项目按照检验依据确定的检验项目和要求实施检验。本合同签定时，申请单位领取现场检验配合工作说明，现场检验配合工作按照该 说明的要求进行。特 检 院 填 写工作编号计划检验日期检测费用账 号深圳市特种设备安全检验研究院民生银行红岭支行 180 501 421 000 6632联系人联系电话传真声明：本院保证检测的
3、公正性，并对检测结果负责。检测单位深圳市特种设备安全检验研究院（盖章）经办人室负责人院长或其授权人附件（如果有）说明：表格编号：SISE/ZJ0610.1-A/1检验合同记录编号:（建筑起重机械用）（本合同一式二份，委托方和特检院各一份） 合同填写附加说明（本说明供申报单位参考，不需要打印提交）：1 .使用单位与申报单位不同时，应另外有使用单位盖章，或附租赁合同等可以 证明使用单位的资料，并在“附件说明”中注明附件。2 .使用单位、安装单位、安装地址、工程名称等信息相同时，可以一起填写检 验合同申报，每台设备填写一行。3 .告知受理单位填写“市安监站”、“南山安监站”等，并填写告知编号。4 .设备类型填写“塔式起重机”、“施工升降机”等。5 6