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第 1 页 共 3 页 医疗鉴定申请书 范本 第 2 页 共 3 页 医疗鉴定申请书 申请人：公司名称 法定代表人： 被申请人： 申请事项 1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。 2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。 事实和理由 年月 日驾驶黑 A号牌小型越野车在 三道街将被申请人 撞伤，事故发生后， 到省武警总队医院救治， 第 3 页 共 3 页 并于同日转至医科大学附属第一医院治 疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院天。 申请人认为被申请人 多次转科，医疗用药数量过多，且有些 药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本 案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用， 和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。 请予以准许。 此致 中级人民法院 申请人： 年 月 日