《一般健康问卷.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一般健康问卷.doc（4页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、一般健康问卷姓名_ 性别_ 年龄_ 我们想了解您在（过去几周内）有否任何不适，和您的一般健康状况如何。请对下列所有的问题按照最适合您的情况选择相应的答案。请注意，我们想知道的是您目前和最近的不适，并不是过去的情况。请试着回答全部问题，这很重要。非常谢谢您的合作！ A1: 感到很健康? A: 比平时好 B: 与平时一样 C: 比平时差 D: 比平时差很多A2: 感到需要好好滋补一下? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多A3: 感到筋疲力尽和心情不佳? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多A4: 感到生病了? A: 毫不 B: 与平
2、时差不多 C: 比平时差些 D: 比平时差很多A5: 感到有头痛? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多A6: 感到头部有绷紧感或压迫感? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多A7: 感到有一阵冷或一阵热? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多B1: 因为担忧而睡眠太少? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时少些 D: 比平时少很多B2: 在入睡后很难睡得安稳? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多B3: 总是感到精神紧张? A: 毫不 B: 与平时差不多 C
3、: 比平时多些 D: 比平时多很多B4: 变得急躁和脾气坏? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多B5: 出现无缘由的惊吓或恐慌? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多B6: 觉得所有事情都落在您头上? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多B7: 一直感到精神紧张和容易激动? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多C1: 尽量使自己工作保持忙碌和无空闲? A: 比平时忙 B: 与平时一样 C: 比平时少些 D: 比平时少很多C2: 做事要花更多的时间? A: 比平时快
4、B: 与平时一样 C: 比平时长些 D: 比平时长很多C3: 觉得基本上事情都做得好? A: 比平时好 B: 与平时一样 C: 比平时差 D: 比平时差很多C4: 满意您做事的方式方法? A: 较满意 B: 与平时一样 C: 比平时欠满意 D: 很不满意C5: 感到您在各方面起着有用的作用? A: 比平时有用 B: 与平时一样 C: 比平时作用少 D: 比平时少很多C6: 感到对一些事情容易做出决定? A: 比平时容易 B: 与平时一样 C: 比平时难 D: 比平时难很多C7: 喜爱你的日常活动? A: 比平时喜爱 B: 与平时一样 C: 比平时不太喜爱 D: 很不喜爱D1: 想到自己是一个没
5、用的人? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多D2: 对生活感到完全没有希望? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多D3: 感到生活下去没意思? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多D4: 有不想做人的想法? A: 肯定没有 B: 我不这样认为 C: 一闪念有过 D: 肯定有D5: 有时发觉自己因为精神太紧张而不能做任何事情? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多D6: 发觉自己希望死去而摆脱这一切? A: 毫不 B: 与平时差不多 C: 比平时多些 D: 比平时多很多D7: 发现自杀的念头一直在脑中忘不了? A: 肯定没有 B: 我不这样认为 C: 一闪念有过 D: 肯定有