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1、第7节 瘅素问奇病论篇第四十七（节选）【篇 解】 奇；奇特。 本篇讨论了瘖、息积、伏梁、厥逆、脾瘅、胆瘅、厥、胎病、肾风等病的病因、病机、治疗及预后。因所论述的均是异于一般的、奇特的疾病，故以“奇病论”名篇。 丹波元简：“此篇所载重身身瘖、息积、疹筋等，率皆奇特之病，故以奇病名篇”。 【原 文】 帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得知？ 歧伯曰：此五气1之溢也，名曰脾瘅2。夫无味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液3 在脾，故令入口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内 热，甘者令人中满4，故其气上溢，转为消渴5。治之以兰6，除陈气7也。 帝曰：有病口苦，取阳陵泉8。口苦者，病名
2、为何？何以得知？ 岐伯曰：病名曰胆瘅9。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使10。此人者，数谋虑不決，故胆虚气上溢而口为之苦，治之以胆募俞。【释 义】 黄帝说：有患口中发甜的，病名叫什麽？是怎样得的呢？ 岐伯说：这是由于五味的经气向上泛溢所致，病名叫脾瘅。五味入于口，藏于胃，其精气 上输于脾，脾为胃输送食物的精华，因病津液停留在脾，致使脾气向上泛溢，就 会使人口中发甜，这是由于肥甘美味所引起的疾病。患这种病的人，必然经常吃 甘美而肥腻的食物，肥腻能使人生内热，甘味能使人中满，所以脾运失常，脾热 上溢，就会转成消渴病。本病可用兰草治疗，以排除蓄积郁热之气。 黄帝说：有病口中发苦的，应取足少阳胆经
3、的阳陵泉治疗仍然不愈，这是什麽病？是怎样 得的呢？ 岐伯说：病名叫胆瘅。肝为将军之官，主谋虑，胆为中正之官，主决断，诸谋虑取决于胆， 咽部为之外使。患者因屡次谋略而不能决断，情绪苦闷，遂使胆失却正常的功能， 胆汁循经上泛，所以口中发苦。治疗时应取胆募日月穴和背部的胆俞穴，这种治 法。【校 注】1 五气：张介宾注：“五气，五味之所化也”。杨上善注：“五气，五谷之气。”即五谷 化生的精气。2 脾瘅：病名。恣食肥甘，湿热蕴脾所致的以消渴、口甘、中满为特征的病症。3 津液：此指水谷精气，与前“精气”互文。4 肥者令人内热，甘者令人中满：食肥气滞而生内热，食甘气缓而生中满。5 消渴：病名，以食多、饮多、
4、尿多、消瘦为主要症状。6 兰：兰草，如佩兰等具有芳香化湿、醒脾辟秽作用的药物。7 陈气：陈就之积气，此指久积于脾胃的湿热邪气。8 口苦，取阳陵泉：新校正云：“按全元起本及太素无口苦，取阳陵穴六字。详前后文势，疑此为误。”可从。9 胆瘅：病名。胆气上溢所致的、以口苦为特征的病症。10 咽为之使：胆足少阳之脉上挟咽，肝足厥阴之脉循咽喉。可见，咽是肝胆之脉交会之处，故言“咽为之使”。【按 语】脾瘅和胆瘅的病机、主症及治疗及治疗。脾瘅系因恣食肥甘，化湿酿热，湿热困脾，导致谷气上泛而发生的、以口甜为主的症状的病症。关于脾瘅，内经其它篇章也有相似的论述，如素问通评虚实论曰：“消瘅肥贵人，则高梁之疾也。”消
5、瘅即本文脾瘅。脾瘅之发病不仅与饮食不当有关，还与先天体质因素有关，如灵枢五变提出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”治疗上当以除陈气为法则，宜取兰草治之。胆瘅系经常谋虑不決，肝失疏泄，胆郁化火，导致胆气上溢而发生口苦。治宜针刺胆之募俞为主。 瘅“瘅”最初的含义主要有以下3种： 一、瘅，劳病也 尔雅：“瘅，劳也。” 说文对“瘅”的解释为：“瘅，劳病也。” 二、瘅，黄病也。古代“瘅”与“疸”二字可互通。 素问玉机真藏论曰：“肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄”，王冰注：“脾之为病，善发黄瘅，故发瘅也。” 黄帝内经太素中亦言：“灵枢甲乙经瘅均作疸”。在某些情况下“瘅”的确可解释为“黄病”，如山海
6、经西山经翼望山记载：“有兽焉是可以御凶，服之已瘅。”此处“瘅”即为“黄病”。 三、瘅，谓热也 瘅最核心的病机是内热。王冰注素问奇病论叙述脾瘅的文字时说：“瘅谓热也”。丹波元简素问识言：“经中只言瘅，俗称为疸。瘅者，单也，谓单阳而无阴也。简按瘅为单阳之义，在瘅疟则可，至脾瘅胆瘅消瘅，及瘅成为消中等，则不通焉。王注为热最为明确，盖瘅乃之从者。”1、 脾瘅 本篇言脾瘅之疾者，当转为消渴，而有治之之法也。五气者五脏之气也。肝主酸，心主苦，脾主甘，肺主辛，肾主咸。人有病口甘者，乃脾气之溢也，名曰脾瘅。脾瘅者，脾气之热也。正以无味入口，藏于胃，脾为胃行其精气津液，今津液在脾，脾热则口甘耳。此病必发于肥美，
7、以此人必多食肥美也。盖肥者，阳气有余，令人内热；甘者，性缓不散，令人中满；多食肥美，故其气上溢，口为之甘。口甘日久则热气燥甚，转为消渴之证。治之者，以兰草除其陈郁之气，则辛能发散，病愈矣。按兰草，味辛气平，利水道，辟不详、胸中痰癖。 脾瘅，瘅，是热的意思。脾瘅为脾热之病，即由于过食甘美肥味，导致内热中满蓄积于脾，脾气上溢于口，从而出现口甘之症状，日久可转发为消渴病。 各医家注解 1、脾瘅首见于素问奇病论：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也（治之以兰，除陈气也）。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥，
8、肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 2、圣济总录设专篇论述脾瘅，在内经基础上，丰富了脾瘅的病机，提出新的治法方药。云：夫食入于阴，长气于阳，肥甘之过，令人内热而中满，则阳气盛矣。故单阳为瘅也。其证口甘，久而弗治，转为消渴，以热气上溢故也。” 中焦热结篇言：“仲景曰热在中焦，则为坚，故其气实，则闭塞不通，上下隔绝，热则身重目黄口甘，脾瘅之证生焉。” 消渴统论篇言：“消瘅者膏粱之疾也，肥美之过积为脾瘅，瘅病既成，乃为消中”。3、刘完素三消论注释素问奇病论时言：“先因脾热，故曰脾瘅。”同样把热作为脾瘅的主要病机；其宣明论方虽未阐述脾瘅，但多次把热、瘅和消渴联系起来。 张从正儒门事亲
9、论述脾瘅也借鉴内经原文，另用人参白术散治疗“胃膈瘅热，烦满不欲食；或瘅成为消中，善食而瘦” 朱丹溪脉因证治中有：“脾热则甘”的论述，类似于脾瘅。4、 温热轮首次描述了脾瘅的舌相：“有舌上白苔黏腻，吐出浊浓涎沫者，其口必甜，此为脾瘅，乃湿热气聚，与谷气相抟，土有余也，盈满则上泛，当用佩兰叶芳香辛散以逐之。” 温热经 纬 ：“舌上白苔黏腻，吐出浊浓涎沫，口必甜味也，为脾瘅病，湿热气聚，与谷气相博，土有余也，盈满则上泛，当用省头草，芳香辛散以逐之则退。”“浊泛口甜者，更当视其舌本，如红赤者为热，浊；如色淡不红，由脾虚不能摄涎而上泛，当健脾以降浊也。” 5、张氏医通诸风门把内经原文归入“杂门消瘅”片和
10、“七窍门脾瘅”篇，在引用后还提出新治法：“平人口甘欲渴，或小便甜浊，俱属土中湿热，脾津上乘，久之必发痈疽，须断浓味气恼，服三黄汤加兰叶、白芍、生地。”“瘅成为消中，瘅者热也，热积胃中，善食而易饥，火之害也，宜白虎加人参。”临证指南医案中邵新甫：“口甘一症。内经谓之脾瘅。此甘。非甘美之甘。瘅即热之谓也。人之饮食入胃。赖脾真以运之。命阳以腐之。譬犹造酒蒸酿者然。倘一有不和。肥甘之疾顿发。五液清华。失其本来之真味。则淫淫之甜味。上泛不已也。胸脘必痞。口舌必腻。不饥不食之由。从此至矣。”临证指南医案中华岫云：“脾瘅症。经言因数食甘肥所致。盖甘性缓。肥性腻。使脾气遏郁。致有口甘内热中满之患。故云治之以兰
11、。除陈气也。陈气者。即甘肥酿成陈腐之气也。夫兰草即为佩兰。俗名为省头草。妇人插于髻中。以辟发中油秽之气。其形似马兰而高硕。其气香。其味辛。其性凉。亦与马兰相类。用以醒脾气。涤甘肥也。今二案中。虽未曾用。然用人参以助正气。余用苦辛寒以开气泄热。枳实以理气滞。亦祖兰草之意。即所谓除陈气也。此症久延。即化燥热。转为消渴。故前贤有膏粱无厌发痈疽。热燥所致。淡薄不堪生肿胀。寒湿而然之论。余于甘肥生内热一症。悟出治胃寒之一法。若贫人淡薄茹素。不因外邪。亦非冷冻饮料停滞。其本质有胃寒症者。人皆用良姜丁香荜茇吴萸干姜附子等以温之。不知辛热刚燥能散气。徒使胃中阳气。逼而外泄。故初用似效。继用则无功。莫若渐以甘肥
12、投之。或稍佐咸温。或佐酸温。凝养胃阳。使胃脂胃气日浓。此所谓药补不如食补也。又有肾阳胃阳兼虚者。曾见久服鹿角胶而愈。即此意也。未识高明者以为然否。”6、丹波元简素问识：“脾瘅，圣济总录云：夫食入于阴，长气于阳，肥甘之过，令人内热而中满，则阳气盛矣。故单阳为瘅也。其证口甘，久而弗治，转为消渴，以热气上溢故也。”7、森立之素问考注：“脾好燥而恶湿，今脾伤于肥甘，而内热熏灼，故名曰脾瘅。”二、胆瘅 胆瘅，即胆热病。因谋虑不决，失于疏泄，胆有郁热，其气上溢，以口苦为主要症状特点的疾病。 1、 最早出自于黄帝内经奇病论篇第四十七帝曰：有病口苦，取阳陵泉，口苦者病名为何？何以得之？岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝
13、者中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦。治之以胆募俞，治在阴阳十二官相使中。2、 张仲景伤寒论开胆瘅病治法之先河。论中第103条论大柴胡汤证说：“太阳病呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也。与大柴胡汤下之则愈。”第165条又云：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”大柴胡汤妙在以和解法内运枢机，使胆逆得降，呕利止而痞硬消。同时，胆瘅病论治亦多参照金匮要略黄疸病脉证并治第十五关于湿热黄疸之证治。3、 唐代孙思邈备急干金要方刨犀角地黄汤，以凉血泄热，解毒滋阴，兼以祛瘀。这启发了后来温病学派立清营之法(如吴鞠通温病条辨中的清营汤等)。清营凉
14、血解毒的方法对胆瘅病末期毒热内燔的证候有着重要的作用。4、 圣济总录卷四十二胆门论曰内经谓有病口苦，名曰胆瘅。夫胆为中正之官，清净之腑，十一脏之所取决，咽为之使，若数谋虑不决，则胆虚气上溢，而口为之苦，胆主藏而不泻。今数谋不断，则清净者浊而扰矣。故气上溢而其证为口苦也。经所谓是动则病口苦，以气为是动也。5、 元代医家朱震亨提出“人身诸病多生于郁”(丹溪心法六郁)，用越鞠丸主治气、湿、热、痰、血和食等六郁。其门人戴思恭在推求师意郁病中明确指出：“郁病多在中焦，六郁例药，诚得其要。”胆瘅之病，亦在中焦，其发病与机转与丹溪所论之六郁相关。时至明代，医家赵献可认为，病因病机上，多因木郁导致诸郁；治疗上
15、可“一法代五法”，治其木郁使肝胆之气舒展而诸郁自解。多用逍遥散治疗木郁。胆瘅之病可由木郁而致，因此与赵氏所论亦不相悖。6、 清代医家王泰林西溪书屋夜话录中以“肝气、肝风、肝火”立论，提出治肝30法。肝与胆相表里，皆为风木之脏，故胆瘅一病可多参用王氏有关肝气、肝火的治法。如肝火证治中有：清肝法：适于肝火为病，在上在外者宜清。用羚羊角、丹皮、黑栀子、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。再如肝气证治中疏肝理气法与泄肝法等，均为肝胆同治，皆可以借鉴。7、 近代医家与现代名医对于胆瘅病的治疗又有新的进展与特色的临证经验累积。大都认为胆瘅病的病机在气郁化火，气火阻扰于胆腑；或于中焦湿热，逆传于胆，症见胁下胀痛，胸闷
16、，口苦或口腻而苦等症。脾瘅、糖尿病与消渴 素问奇病论中有这样两段话：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？ 岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”这段话的大概意思是说脾瘅病的主要表现为口甜；好发人群为喜食甘甜可口之品，较胖者；最后的转归多为消渴病；治疗多用芳香辛散之品。何以转为消渴呢？类经疾病类六十一注：“肥者，味厚助阳，故能生热：甘者，性缓不散，故能留中，热留不去，久必伤阴，其气上溢，故转变为消渴之病。” 灵枢卫气失常将肥胖分
17、为三类, 即膏者、脂者、肉者。 “ 人有肥、有膏、有肉腘肉坚, 皮满者,肥; 腘肉不坚, 皮缓者, 膏; 皮肉不相离者, 肉。 ”“ 膏者多气而皮纵缓, 故能纵腹垂腴, 肉者身体容大, 脂者其身收小。”“膏者，多气，多气者，热，热者耐寒。肉者，多血则充形，充形则平。脂者，其血清，气滑少，故不能大。此别于众人者也。”可见, 同为肥胖, 类型不同。笔者认为脾瘅所述之肥人，多为膏者，其易于化热，损耗人体有形之精血津液，最终导致人体的消瘦。自古对于消渴病的认识，都是三多一少，即多饮，多食，多尿，体重减轻（消瘦），并将其分为三大类：上消、消中、肾消。上消的主要病机为肺阴亏虚，以多饮为主要的临床表现；消中
18、的主要病机为胃阴亏虚，以多食为主要表现；肾消的主要病机为肾阴亏虚，以多尿为主要临床表现。 现代医学将糖尿病定义为：糖尿病（DM）是一种常见的内分泌代谢性疾病。其基本病理特点为胰岛素分泌绝对或相对不足，或外周组织对胰岛素不敏感，引起以糖代谢紊乱为主，包括脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性疾病。其主要特点为持续的高血糖状态、尿糖阳性和糖耐量减低。症状典型者具有多饮、多食、多尿、体重减轻等“三多一少”的症候群。可见，现代医学所谓的糖尿病，其症状典型者与中医学的消渴病完全相同，但为何被现代医学诊断为糖尿病的患者，很多确是体型偏胖呢？对于这些偏胖者，医生也多采用滋阴的方法来治疗。资料显示现代医学所谓的糖尿
19、病，该是与黄帝内经中所论述的脾瘅病更为相近，理由如下： 脾瘅者，肥美之所发，当今之所谓糖尿病者，亦多肥人，很多也有口甜的表现，不能简单地将其病机概括为阴虚内热。肥人多痰湿，痰湿又易化热伤阴，消耗人体的有形之精血津液，最终导致患者消瘦，转变为真正意义上的消渴。脾瘅者，治之以兰，除陈气也。王冰注：“兰谓兰草也除谓去也，陈谓久也，言兰除陈久甘肺不化之气者，以辛能发散故也。”兰草：味辛，性平，归肺，脾，肝经，能调气和中，止咳，明目。本草纲目拾遗中云：“素心建兰花除素气，解郁。蜜渍青兰花点茶饮，调和气血，宽中醒酒。辛香之品可以醒脾，舒畅气机，散除陈气，消除肥者体内之痰湿，则脾瘅不必向消渴病的方向转化。那
20、么，同样用辛香发散之品治疗现代所谓之糖尿病，也该是有效的。 综上所述，将现代医学所谓的糖尿病等同于黄帝内经中所谓的脾瘅，可能对于糖尿病的治疗能起到更大的指导意义。也能减少糖尿病足，坏疽的出现。所以，可以将脾瘅与糖尿病看作是消渴病的前奏。 清楚了三者之间的关系，最主要的则是通过三者关系的明了，达到有效治疗三者的目的。根据糖尿病与脾瘅更为相近的论述，可以“治之以兰，除陈气也。” 在脾瘅、糖尿病的阶段，患者多肥人，而肥者多痰湿，黄帝内经中有句话如是说：“水津四布，五经并行”，气血精液需要各处布散，才不至于聚集而成病理产物。其他的比如真武汤,五苓散等等都可以发挥恢复气血精液水经四布，五经并行的功能，且
21、不局限于治疗水肿。湿聚为水，水聚为饮，为痰，这些均是肥人体内所谓的“陈气”，是导致脾瘅、糖尿病向消渴病转化的诱因，所以，最主要的就是除“陈气”。素问脏气法时论中有这么一段话：“脾苦湿，即食苦以燥之肾苦燥，即食辛以润之。肝欲散，即食辛以散之肺欲收，即食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。由此来看，辛能润之，以固护阴液；能散之，以除去人体多余的代谢产物；能泻之，以荡涤痰浊，由此达到除“陈气”的目的。 综上所述，现代西医学所谓的糖尿病，与黄帝内经中所论述的脾瘅更为相近，可用相同的方法治疗，即用芳香辛散之品，除“陈气”。二者在后期，由于“肥者，味厚助阳，故能生热：甘者，性缓不散，故能留中，热留不去，久必伤阴，其气上溢，故转变为消渴之病。”所以，能指导临床在治疗糖尿病的早期，不能立即用滋阴清热之品，其滋润之品性会进一步地助长湿浊，而是用芳香辛散之品，轻微地佐以清热固阴之品。