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第 1 页 共 3 页 医院收费许可证申请书 范本 第 2 页 共 3 页 物价局： 我单位系 xxx 卫生局批准成立的 xxx 卫生院，地址为 xxx，法人代表 xxx，原收费许可证有效期 x 年 x 月至 x 年 x 月， 在这三年里我们严格按照本证确认的收费项目、收费标准和收 费范围实施了有关收费。现要到期，根据 xxx 物价局文件的有 关规定现需要换发新证。 原收费许可证的正本证号为 xxx，副本证号为 xxx，x 年度 已年审合格。按照山西省物价局、卫生厅晋价行字（2005） 135 号文件申请收费项目为： 一、综合医疗服务类 61 项 二、医技诊疗类 128 项 三、临床诊疗类 357 项 四、中医及民族医诊疗类 60 项收费标准：执行三类价格的 90%.以上申请如无不妥，请批复。 第 3 页 共 3 页 xxx 卫生院 xxxx