耳鼻喉科常见感染性疾病的诊治进展.ppt

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1、耳鼻喉科常见感染性疾病的诊治进展,L.CN.GM.12.2013.1294,目录,耳鼻喉科常见疾病有咽炎、扁桃体炎、喉炎、会厌炎、中耳炎、鼻窦炎等 急性中耳炎、急性鼻窦炎、急性咽炎和急性扁桃体炎是耳鼻喉科最常见的感染性疾病,1、Uijen JH,et al. Scand J Prim Health Care.2011 Jun;29(2):75-9.,耳鼻喉科最常见疾病概况,急性中耳炎 全球急性中耳炎的 发病率约10.85%,急性鼻窦炎 亚洲,6%-10%的患者因急性鼻窦炎(ARS)就诊于全科、耳鼻喉科或儿科门诊,急性咽炎，急性扁桃体炎 通常急性咽炎的发病率约为5%,目录,全球范围，急性中耳炎发

2、病率高,亚洲，急性中耳炎整体发病率为3.93%,1、Monasta L, et al. PLoS One.2012;7(4):e36226.,全球急性中耳炎的发病率约10.85%,即每年约有7亿罹患急性中耳炎。通常急性中耳炎的患病率随着年龄的增大而增加,中耳炎易导致听力障碍，每1万人中约有30.82人 中耳炎导致听力障碍被定义为25分贝永久性听力丧失,1、Monasta L, et al. PLoS One.2012;7(4):e36226.,中耳炎的并发症死亡率与年龄有关，老年(75岁)患者更为严重,急性中耳炎易导致听力受损，且并发症不容忽视,每10,000,000例 中耳炎死亡人数,通过系

3、统性回顾欧洲西部、北美等6个地区,114篇中耳炎文献,最终筛选出39篇有关急性中耳炎的数据，其中的相关合并症的数据分析,听力障碍，老少年龄较为高发,1、 Cunningham M,et al. Future Microbiol.2012 Jun;7(6):733-53 2、Pichichero ME.Pediatr Clin North Am. 2013 Apr;60(2):391-407 3、贾辅忠等,感染病学.江苏科学技术出版社.第1版.2010:760,急性中耳炎的定义及发病机制,定义： 急性中耳炎是中耳黏膜，甚至骨膜或深达骨质的急性炎症。急性中耳炎包括急性、慢性中耳炎 发病机制： 咽管

4、功能不良是中耳炎发病的初始机制；上呼吸道感染是导致急性中耳炎发病的主要原因 病程分期： 通常病情分为炎症期，化脓期，并发症期，恢复期,1、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组.中华耳鼻喉头颈外科杂志2013.48(2):5,2012年中耳炎临床分类和手术分型指南根据病变性质和范围把中耳炎分为以下4中类型:,我国最新中耳炎诊治指南对中耳炎分类标准,分泌性中耳炎,化脓性中耳炎 急性化脓性中耳炎又称急性中耳炎(约占中耳炎60%) 慢性化脓性中耳炎,中耳胆脂瘤,特殊类型中耳炎： 结核性中耳炎 AIDS中耳炎等,急性中耳炎的临床表现及诊断,中耳极易遭受来自鼻

5、咽部细菌的感染 临床表现： 通常表现为鼓膜增厚和鼓膜半透明或完全不透明,分泌性中耳炎-听力丧失，但无炎症和其他症状,鼓膜,贾辅忠等,感染病学.江苏科学技术出版社.第1版.2010:760 Cunningham M,et al. Future Microbiol.2012 Jun;7(6):733-53 Pichichero ME.Pediatr Clin North Am. 2013 Apr;60(2):391-407,临床诊断： 中耳炎诊断的标准：通常是对中耳鼓膜的诊断,目前的诊断主要基于对鼓膜病变的诊断1 鼓气耳镜在诊断急性中耳炎中起决定性作用2 当使用鼓气耳镜和(或)鼓室导抗测试未发现中

6、耳渗出 或积液时,不应诊断为AOM1 鼓膜膨胀或鼓膜不透明、发红、发黄或暗淡、存在积液可作为急性中耳炎的经验诊断1,急性中耳炎鼓膜常见的特点1： 鼓膜膨胀 鼓膜不透明 发红 发黄 暗淡 存在积液,1、Pichichero ME.Pediatr Clin North Am. 2013 Apr;60(2):391-407. 2、Cunningham M,et al. Future Microbiol.2012 Jun;7(6):733-53,急性中耳炎的临床诊断,急性中耳炎鼓膜外观,鼓气耳镜用于检测鼓膜,急性中耳炎病原学的特点：最常见的致病菌为肺炎链球菌，检出率约37% 其他常见致病菌为流感嗜血杆

7、菌24%、卡他莫拉菌1.4%,肺炎衣原体0.7%,1、 Rosenblt A, et al.Pediatr Infect Dis J. 2001 May;20(5) 501-7.,急性中耳炎主要的病原学特点,百分比(%),1998-1999年对初步诊断为急性中耳炎的170例患者做病原学检查,其中140例细菌为阳性结果,4450/ 8198,52/ 140,肺炎链球菌在急性中耳炎的检出率呈上升趋势,肺炎链球菌在急性中耳炎的检出率呈上升趋势 1998-1999年,肺炎链球菌检出率为37%；1999-2006年检出率为42.9%,1、1998-1999年对初步诊断为急性中耳炎的170例患者做病原学检

8、查,其中140例细菌为阳性结果 2、1999-2006年对12799例急性中耳炎患者做病原学检查,其中8198例细菌培养为阳性,1、 Rosenblt A, et al.Pediatr Infect Dis J. 2001 May;20(5) 501-7. 2、Broides A,et al.Clin Infect Dis. 2009 Dec 1;49(11) 1641-7,肺炎链球菌检出率(%),时间(年),1,2,4450/8198,目前急性中耳炎对常见致病菌(如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等)对青霉素，阿莫西林/克拉维酸耐药严重,急性中耳炎常见致病菌对青霉素，阿莫西林/克拉维酸钾耐药严重,1

9、998-1999年对初步诊断急性中耳炎的患者进行耳鼻咽喉研究,最终纳入170例患者。研究显示：40%肺炎链球菌对青霉素耐药,1、Rosenblt A, et al.Pediatr Infect Dis J. 2001 May;20(5) 501-7. 2、Pumarola F, et al.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013 Aug;77(8):1231-6.,一项前瞻性研究,共纳入105例急性中耳炎患者。研究显示：13%流感嗜血杆菌对阿莫西林/克拉维酸耐药,2005-2010年我国耐药监测分析：PNSP显著增加,口服青霉素在非脑脊 液中肺炎链球菌折点,注

10、射青霉素在非脑脊 液中肺炎链球菌折点,1,031株肺炎链球菌对青霉素敏感率(%),肺炎链球菌对青霉素敏感率从2005年89.0%降低到2010年的56.5%(p0.001),1、Zhao C, et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Jun;73(2)174-81.,肺炎链球菌对常用二，三代类头孢类耐药严重,肺炎链球菌对头孢克罗、头孢呋辛等二代头孢的耐药率高达40%以上 莫西沙星对肺炎链球菌保持较高的抗菌活性,耐药率为0.2%,肺炎链球菌的耐药率(%),采用CLSI(2011)折点标准,其中：注射用青霉素对非脑脊液标本分离的肺炎链球菌的折点为S2 mg/L

11、,R8 mg/L. 口服青霉素对肺炎链球菌的折点为S006 mg/L,R2 mg/L,1、王辉等,中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119.,阿莫西林/ 克拉维酸,莫西沙星广谱强效覆盖急性中耳炎常见致病菌,1、王睿.等.中华检验医学杂志.2004,27(11).-739-746.,PSSP：青霉素敏感肺炎链球菌；PISP：青霉素中介肺炎链球菌；PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌,确诊为AOM,应给予适当的抗生素治疗，选择适合的抗生素对治疗急性中耳炎是至关重要,1、Uijen JH,et al.Scand J Prim Health Care. 2011 Jun;29(2):75-9

12、. 2、汪复等,人民卫生出版社第二版.2012：775. 3、周密妹等,医药导报2008;27(4):428-431.,急性中耳炎常用的抗菌治疗方案,急性中耳炎的推荐的治疗方案,目录,全球鼻窦炎发病率高,1. Desrosiers M et al. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 May;40 Suppl 2:S99-193. 2. Fokkens WJ et al. Rhinology. 2012 Mar;50(1):1-12. 3. Pilan RR et al. Rhinology. 2012 Jun;50(2):129-38. 4. Stjrne

13、P et al. Prim Care Respir J. 2012 Jun;21(2):174-9.,全球鼻窦炎的发病率约1%10%，亚洲鼻窦炎发病更高，约6%10%,急性鼻窦炎严重影响生活质量,1、 Fokkens WJ,et al.Rhinol Suppl. 2012 Mar(23): 1-298.,急性鼻窦炎症状和体征 (%),急性鼻窦炎常表现为鼻塞、疼痛(鼻窦、面部、头部)、流涕等临床症状，严重影响患者生活质量,2012年，一项在法国的前瞻性研究，临床医生调查急性鼻窦炎症状出现频率,63.1%的患者业余生活受到影响,59.2%的患者专业/学校活 动受到影响,71.6%的患者日常生活受到

14、影响,一项采用国际急性鼻窦炎评分标准和 APACHE II评分标准评估急性鼻窦炎对患者日常生活和工作影响,蔡柏蔷等，中国协和医科大学出版社.2011 :818. 贾辅忠等,感染病学.江苏科学技术出版社.第1版.2010:761-762. Brook I. Pediatr Clin North Am.2013 Apr;60(2):409-24.,急性鼻窦炎定义及诱因,急性鼻窦炎化脓期临床表现,病程分类： 卡他期：临床通常表现为粘膜短暂缺血,继而血管扩张,粘膜红肿,上皮肿胀,纤毛运动迟缓, 分泌物为浆液性或粘液性 化脓期：窦腔粘膜水肿及血管扩张加重, 分泌物变为粘脓性,时间越久,充血越重,毛细血管

15、可破裂出血,由于水肿压迫,使血液供应不足,可发生纤毛上皮细胞坏死脱落,此时分泌物为黄色脓液,定义： 鼻窦炎通常是病毒、细菌和真菌感染，以及过敏反应所致的鼻窦炎症过程 诱因： 急性鼻窦炎是由环境刺激、变态反应、病毒、细菌及真菌感染引起的上呼吸道炎症 绝大多数鼻窦感染是鼻源性的,即感染从鼻腔扩展到鼻窦。急性鼻窦炎很少局限于单个鼻窦,鼻窦窦口阻塞、纤毛功能和鼻分泌物的性质三个因素异常将导致急性鼻窦炎。,诱因：窦口阻塞引起氧过少、纤毛功能障碍和分泌物潴留,1、贾辅忠等,感染病学.江苏科学技术出版社.第1版.2010:761-762.,急性鼻窦炎发病机制,窦口阻塞,窦内氧量减少,血管扩张,渗漏,稠厚分泌

16、物滞留,纤毛功能障碍,分泌物停滞,粘液腺功能障碍,胶黏状液体,急性鼻窦炎(ARS)成人诊断,突然发作时具有以下两个或更多症状：,1、 Fokkens WJ,et al.Rhinol Suppl. 2012 Mar(23): 1-298.,急性鼻窦炎的临床诊断,12周内经常发生鼻塞、鼻涕(前、后鼻滴涕)、面部疼痛及压痛、嗅觉障碍 症状,则诊断为急性鼻窦炎。,鼻塞、鼻涕(前、后鼻滴涕),鼻塞,嗅觉障碍,急性鼻窦炎主要的病原学特点,急性鼻窦炎病原学的特点：最常见的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 ；其次为卡他球菌；链球菌属、金葡菌和厌氧菌相对较少,回顾1990年1月-2006年5月针对急性鼻窦炎25

17、篇文献meta分析,共纳入5790例急性鼻窦炎患者,其中49.3%患者细菌培养为阳性结果,1、Payne SC, et al.Clin Infect Dis. 2007 Nov 15;45(10):e121-7.,肺炎 链球菌,(95%Cl,48.1%-50.6%),急性鼻-鼻窦炎的主要致病菌特点,百分比(%),急性鼻-鼻窦炎病原学研究显示：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是急性细菌性鼻-鼻窦炎的主要致病菌,1、Huang WH et al.Am J Rhinol.2004;18(6):387-391.,一项2000年10月至2001年3月来自台湾南部一所医院对133名诊断为急性鼻-鼻窦炎

18、患者的研究，取鼻道分泌物做细菌性培养,肺炎链球菌对-内酰胺类抗菌药物耐药逐年增加,1、Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2010 Nov;68(3):334-6.,阿莫西林/克拉维酸 青霉素(高剂量) 头孢曲松,从1998-2009年，SENTRY耐药监测研究对14394株肺炎链球菌对常用的3中抗菌药物耐药情况显示： 肺炎链球菌对阿莫西林/克拉维酸，青霉素，头孢曲松不敏感率逐年增加,不敏感率(),时间(年),氟喹诺酮类对急性鼻窦炎致病菌保持良好的抗菌活性,一项前瞻性、单组、开放、多中心研究，共入选192例影像学和临床证实为急性鼻-鼻窦炎的成年

19、患者，给予莫西沙星400mg，1次/日，口服；于治疗前和治疗后2、3、4天使用鼻内镜提取中鼻道分泌物样本；目的在于评价莫西沙星治疗急性鼻-鼻窦炎患者时细菌清除率的时间,细菌清除率(%),使用莫西沙星治疗2、3、4天时，各种急性鼻-鼻窦炎致病菌的清除率,1、Horacio Ariza et al. BMC Ear, Nose and Throat Disorders. 2006, 6:8,鼻窦炎抗菌治疗需遵循规范化流程,选择二线抗菌,选择一线抗菌,判断患者是否存在 耐药风险因素,否,是,抗菌药物耐药的危险因素 年龄2岁或65岁 既往使用过抗菌药物治疗 已住院5天 合并症 无免疫应答,多数鼻窦炎患

20、者既往应用过多种抗菌药物 进行治疗2,1.Chow AW et al. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):e72-e112. 2. Michael s. et al.Respiratory Infections.2nd edition.2001.124.,鼻窦炎症状及体征： 症状持续或未改善(10天) 症状严重(3-4天) 症状持续加重(3-4天),1、Chow AW,et al.Clinical Infectious Diseases 2012;54(8) 10415,2012年IDSA诊治指南推荐治疗方案,2012年IDSA指南指出一旦确诊为急性鼻窦炎，应及时

21、使用初始抗菌治疗,并应根据耐药风险选择一线或二线抗菌治疗方案：,尽管金黄色葡萄球菌可能是急性鼻窦炎的常见致病菌,并不推荐初始经验性治疗覆盖它。成人患者抗菌治疗时间推荐为5-7天,而儿童患者为10-14天。同样,若在48-72小时内，症状加重或无好转,应考虑更换方案,1. Chow AW et al. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):e72-e112. 2. Rosenfeld RM et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Sep;137(3 Suppl):S1-31. 3、 Klossek JM. Int J Clin P

22、ract. 2005 Feb; 59(2): 230-8. 4. Anon JB et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Jan;130(1 Suppl):1-45.,权威指南推荐莫西沙星治疗鼻窦炎,1、 Fokkens WJ,et al.Rhinol Suppl. 2012 Mar(23): 1-298.,急性鼻窦炎的初始治疗无效后诊治方案,严重的症状(48h治疗后症状无改善),14天治疗后无改 善的中度症状,初始诊断 管理方案,并发症,考虑鼻内窥镜诊断 考虑影像学 考虑鼻分泌物培养 鼻用激素 口服抗菌药物,考虑鼻内窥镜住院治疗 鼻分泌物培养 影像学

23、鼻用激素 考虑静脉注射抗菌药物 考虑口服激素 考虑手术,鼻内窥镜住院治疗 鼻分泌物培养 影像学 静脉注射抗菌药物和(或)手术,目录,1、贾辅忠等,感染病学.江苏科学技术出版社.第1版.2010:761 2、Chiappini E,et al. Clin Ther.2011 Jan;33(1):48-58. 3、 Gavriel H, et al.Medicine (Baltimore). 2008 Jan;87(1):33-6.,急性咽炎、扁桃体炎定义,定义： 急性咽炎是指各种致病微生物引起的咽黏膜和黏膜下组织的急性炎症综合征 常为急性上呼吸道感染的一部分,也是一种咽部的局限性炎症 当咽炎局限

24、于腭扁桃体(简称扁桃体)时则称为急性扁桃体炎,发病率: 急性咽炎和急性扁桃体炎(AT)为临床常见疾病,急性咽炎的发病率约为5%2。国外研究数据表明：约1万的患者中就有3例急性咽炎发病3,急性咽炎,急性咽炎、扁桃体炎可引起诸多并发症,1、 ALAN L.et al.N Engl J Med,2001;344(3):205-211 2、Chiappini E,et al. Clin Ther.2011 Jan;33(1):48-58. 3、中华医学会.中国实用儿科杂志.2000;15(7):444-6.,急性扁桃体咽炎可引起诸多并发症,常见 并发症,扁桃体 周围脓肿,蜂窝组织炎,也可能感染后2-4

25、周引起非化脓性并发症,如风湿病,肾小球肾炎等,咽后壁脓肿 等化脓性并发症,急性咽炎，扁桃体炎的临床症状与常见致病菌的关系,1、Edward Barton,et al.Prescriber 19 April 2011;23-36,急性咽炎微生物致病诱因,化脓性链球菌(GABS)和病毒感染导致的咽炎、扁桃体炎的临床特征,1、 ALAN L.et al.N Engl J Med,2001;344:3. 2、Edward Barton,et al.Prescriber 19 April 2011;23-36 .,GABS临床症状和体征,成人急性化脓性链球菌咽炎,病毒致病特征,A族链球菌(GABHS)是

26、扁桃体咽炎的主要致病菌，约为82.1%，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等也较常见。,1、 Noorbakhsh S,et al.Iran J Microbiol. 2011 Jun;3(2):99-103.,急性咽炎、急性扁桃体炎的病原学特点,一项2011年1月期间进行的对413例急性扁桃体炎患者进行病原学检测。采用咽拭子培养，其中病原学呈阳性共计139例。,百分比(%),A族链球菌(GABS)是咽炎最主要致病菌,咽炎最主要的细菌感染是A族链球菌,1、Edward Barton,et al.Prescriber 19 April 2011;23-36,急性咽炎是喉咙痛、发热、咽部炎症的综合征；有许

27、多潜在的致病微生物。 A族链球菌是最常见的致病菌。,A族链球菌(GABS)所致的急性咽炎发病率为37%是最常见的咽炎致病菌,急性咽炎，扁桃体炎的诊治流程,1、Bisno AL,et al.Clin Infect Dis. 2002 Jul 15;35(2):113-25.,急性咽炎，扁桃体炎使用抗菌治疗指征标准,1、Choby BA.Am Fam Physician. 2009 Mar 1;79(5):383-90.,链球菌引起的咽痛评分(centor评分法),无需进一步检测和抗生素治疗,进行咽拭子培养或咽拭纸快速测试,考虑初始抗生素治疗,阴性,阳性,无需抗生素治疗,抗生素治疗,GABS咽炎

28、风险1-2.5%,得分0,得分=1,得分=2,得分=3,得分4,GABS咽炎 风险5-10%,GABS咽炎 风险28-35%,GABS咽炎 风险11-17%,GABS咽炎 风险51-53%,A族链球菌咽炎(GBAS)给药方案,1、Edward Barton,et al.Prescriber 19 April 2011;23-36 2、 ALAN L.et al.N Engl J Med,2001;344(3):205-211.,A族链球菌咽炎(GBAS)抗菌治疗给药方案,由于产A组链球菌-内酰胺酶菌的增加,过去50年,青霉素治疗扁桃体咽炎失败率从7%上升到40%。,1、Brook I.Int

29、J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Oct;71(10):1501-8.,一项来自2007年发表的青霉素治疗A族链球菌所致扁桃体咽炎无效综述,青霉素治疗扁桃体咽炎失败率高,失败率(%),时间(年),大环内酯类是治疗扁桃体咽炎的另一选择,但研究显示增加大环内酯类使用会增加A族链球菌耐药,芬兰、意大利、日本、土耳其A族链球菌对大环内酯类耐药率为60% 美国A族链球菌对大环内酯类耐药率为48%,A族链球菌对大环内酯类耐药率高,1、Brook I.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Oct;71(10):1501-8.,莫西沙星广谱覆

30、盖扁桃体炎，咽炎常见的致病菌,1、莫西沙星说明书,*已经证实对敏感菌导致的临床适应症有效,莫西沙星广谱覆盖： A族链球菌*、白喉棒状杆菌、副流感嗜血杆菌*、厌氧菌、肺炎衣原体*、肺炎支原体*,小 结,急性中耳炎、急性鼻窦炎、急性咽炎和急性扁桃体炎是耳鼻喉科最常见的感染性疾病 急性中耳炎、急性鼻窦炎主要致病菌为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 鼓气耳镜在诊断急性中耳炎中起决定性作用。经验治疗3天无效时,推荐成人使用莫西沙星 急性鼻窦炎诊断标准和治疗方案更明确,需根据耐药风险选择一线或二线抗菌治疗方案。大环内酯类、复方新诺明、二三代头孢由于对肺链的高耐药率均不再被推荐用于经验性抗菌治疗,多国指南推荐使用莫西沙星治疗 A族链球菌(GABS)是导致急性咽炎的最主要致病菌,各国指南采用评分方法判断病情严重程度及抗菌药物使用,莫西沙星片剂的优势,国内外抗菌药物给药途径的差异：片剂vs.针剂,Source: IMS/MIDAS,2011年，美国，欧洲，加拿大等成熟市场的抗菌药物针剂使用量明显低于片剂，针剂使用量仅占5% 2011年，我国抗菌药物针剂使用比例明显偏高，针剂使用比例约占40%,28%,比例(%),