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1、肝功能指标的解读和临床应用 常文龙,肝功能是非常重要的临床指标，但是在临床评价时常常有一些问题，如一些病人仅有“转氨酶水平”升高，即被简单的认为“肝功能异常”。实际上，反映肝功能的指标应包括肝脏的合成、排泄、对药物等的代谢、免疫等功能，而不仅仅是转氨酶的水平。,肝脏基本功能,1.合成功能：前白蛋白（PA） 、 Alb、PT、胆碱酯酶（CHE）和脂蛋白 2.排泄功能：胆红素、胆汁酸、色素（磺溴酞钠，靛青绿）排泄 3.代谢功能：氨基比林、非那西丁、色氨酸、尿素等代谢 4.免疫功能：-球蛋白,肝脏标志物检查,肝细胞损伤-酶学改变：ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酸 胆汁淤积：胆红素、胆汁酸、胆固醇、
2、ALP、 GGT、 肝硬化：、型胶原，透明质酸、脯氨酸羟化酶 肝癌：AFP、GGT-、AFU、AKP-、醛缩酶A、去羧基凝血酶 自身免疫性肝炎：平滑肌抗体 原发性胆汁性肝硬化：线粒体抗体、IgM,一、肝脏合成功能,总蛋白(TP) 参考值60-85g/L 白蛋白(Alb，A)参考值40-55g/L A/G：A/G比值为1.5-2.5 胆碱酯酶CHE 参考值465012220u/L 前白蛋白 ( PA) 参考值:220440 mg/L,总蛋白(TP),增高：常见于高度脱水症（如腹泄、呕吐，休克，高热）及多发性骨髓瘤。 降低：常见于恶性肿瘤，重症结核，营养及吸收障碍，肝硬化，肾病综合症，烧伤，失血。
3、,白蛋白（Alb）,肝脏是合成白蛋白的唯一场所，血清白蛋白水平是反映慢性肝损伤的很好的指标之一，一般白蛋白降低程度与肝炎的严重程度相平行。 血清白蛋白水平增高：常见于严重失水而导致血浆浓缩，使白蛋白浓度上升。 降低见于：营养摄入不足，合成障碍，消耗过多，丢失增多。慢性肝病病人的血清白蛋白水平可以反映肝脏合成白蛋白的能力及白蛋白的容积分布变化，如果血清白蛋白的水平降低且不易恢复者，往往预后不良。,A/G比值,A/G比值为1.5-2.5：1 ，当肝功能受损时,可出现总蛋白降低，白蛋白产生减少,球蛋白是机体免疫器官制造的,当体内存在免疫敌人时,球蛋白产生增加,因而慢性肝炎病人由于肝功能减退,白蛋白产
4、生减少,又由于体内存在肝炎病毒这个敌人,球蛋白产生增加,而造成A/G比值倒置。,胆碱酯酶（CHE）,1.有机磷是CHE的强烈抑制剂，测定CHE是有机磷中毒的诊断及预后估计的重要指标。 2.许多病理情况，尤其是肝脏病、恶病质时活力降低，可作为肝实质细胞损害及癌症病程发展的有力指标。饥饿、营养不良及烧伤也降低。 3.当患各种肝病时，病情越重，血清胆碱酯酶活性越低。如果胆碱酯酶活性持续降低且无回升迹象，多提示预后不良。,PA（前白蛋白）,降低：1.诊断和监测营养不良 血清PA在无感染情况下，是儿童营养不良的灵敏指标，在蛋白质-热卡不足型营养不良（PCM）中随着营养状况的改善，多数病人血清PA水平显著
5、升高而血清TP、Alb未见明显升高。 2.诊断肝病 肝脏疾病时血清PA变化较Alb早，有30肝病患者血清Alb正常而PA降低。大量临床观察显示，各型肝炎患者（病毒性肝炎、乙醇性肝炎和药物性肝炎）血清PA水平均有不同程度降低，以肝硬化和重症肝炎降低最显著。,PA（前白蛋白）,3. 动态随访测定血清PA，对重型肝炎预后有较大的参考价值。PA明显上升者，往往预后良好， PA持久降低者，预后险恶。诊断急性时相反应。 升高：肾病综合征 PA 500 mg/L （此时ALB30g/L）发作期 PA ALB 恢复期 PA ALB ,凝血酶原时间,肝功能损害时，相关的凝血因子合成障碍，可以导致PT延长，这是肝
6、功能异常的早期预测指标之一。PT延长，维生素K又无法纠正，预示肝功极差。在爆发性肝功能衰竭，PT是一项重要的早期诊断指标。,二、肝脏的排泄功能,包括总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、总胆汁酸（TBA）等的测定。直接胆红素是指经过肝脏处理后，总胆红素中与葡萄糖醛酸基结合的部分。 未在肝内经过葡萄糖醛酸化的叫做间接胆红素，二者的和就是总胆红素。,间接胆红素,非结合胆红素：刚刚形成的游离胆红素因未经肝细胞摄取，未与葡萄糖醛酸结合，称非结合胆红素。游离胆红素与白蛋白结合形成胆红素白蛋白复合物，运载至肝脏。 非结合胆红素又名间接胆红素，在凡登白试验中不能直接反应，为脂溶性，因与ALB结合在一
7、起，故不能从肾小球滤过。 非结合胆红素对神经系统有特殊亲和力，能透过血脑屏障，尤其是儿童，气血脑屏障发育上不完全，因此在儿童期的高胆红素血症常可致核黄疸，对脑细胞具有毒性。,直接胆红素,结合胆红素:非结合胆红素在肝血窦处脱去白蛋白，在肝细胞光面内质网内的微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化，与葡萄糖醛酸基相结合，形成结合胆红素。 在凡登白试验中呈直接阳性反应，故又称直接胆红素。为水溶性，能被肾小球滤过，但不能透过生物膜，一般认为对神经系统无毒性。,两种胆红素的区别,二、肝脏的排泄功能,临床意义：临床上主要用于诊断肝脏疾病和胆道梗阻，当血清总胆红素有很大增高时，人的皮肤、眼睛巩膜、尿液和血清呈现黄色，
8、故称黄疸。当肝脏发生炎症、坏死、中毒等损害时均可以引起黄疸，胆道疾病及溶血性疾病也可以引起黄疸。 以直接胆红素升高为主常见于原发性胆汁型肝硬化、胆道梗阻等。,二、肝脏的排泄功能,以间接胆红素升高为主常见于溶血性疾病、新生儿黄疸或者输血错误等。肝炎与肝硬化病人的直接胆红素与间接胆红素都可以升高。 总胆红素增高，见于中毒性或病毒性肝炎、溶血性黄疽、恶性贫血、阵发性血红蛋白尿症。红细胞增多症、新生儿黄疸、内出血、输血后溶血性黄疽、急性黄色肝萎缩。先天性胆红素代谢异常、果糖不耐受等，以及摄入水杨酸类、红霉素、利福平、孕激素、安乃近等药物。,二、肝脏的排泄功能,生理性升高：新生儿黄疸。 病理性降低：见于
9、癌症或慢性肾炎引起的贫血和再生障碍性贫血。 参考值总胆红素(TBil) 0-20umol/L 直接胆红素(DBil)0.0-5.6umol/L 间接胆红素(IBil)1.7-17.3umol/L。,二、肝脏的排泄功能,新生儿生理性黄疸 新生儿尤其是早产儿出生后最初几天，可出现轻度的间接胆红素增多的黄疸。12周后逐渐消退。 其产生机制：新生儿UGT发育不成熟，使胆红素酯化减少；蛋白相对不足，肝细胞对胆红素摄取、运载功能降低；新生儿一过性的红细胞破坏，间接胆红素生成增多,二、肝脏的排泄功能,溶血性黄疸：一般TBil85molL，直接胆红素总胆红素20； 肝细胞性黄疸：一般TBil200molL，直
10、接胆红素总胆红素35； 阻塞性黄疸：一般TBil340molL，直接胆红素总胆红素60。,三种常见类型黄疸血、尿、粪的变化特点,总胆汁酸 (TBA),TBA：是由胆固醇在肝内分解产生的。增高见于急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，对慢性肝炎尤其是肝硬化的诊断有较高价值。 参考值0-12umol/L；,三 、反映肝细胞损伤的项目,以血清酶检测常用，包括丙氨酸氨基转移酶（俗称谷丙转氨酶ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GT或GGT）等 。,AST ALT,在各种酶试验中，ALT和AST能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度。 分布：ALT分布在肝细胞浆
11、,AST分布在肝细胞浆和线粒体中。 急性肝炎和轻症的慢性肝炎,药物或酒精引起急性肝细胞损伤时,主要表现为ALT的升高,同时AST也升高，但是AST升高程度不如ALT敏感,因此,AST/ALT1;,AST/ALT,慢性肝炎的后期,肝硬化和肝癌患者,肝细胞的破坏程度是严重的,线粒体也受到了严重的破坏,因此,AST升高明显,AST/ALT1甚至2。ALT和AST 参 考 值：40U/L,碱性磷酸酶(ALP、AKP),ALP：大部分来自于肝脏、骨骼、小肠、肾脏等。增高见于阻塞性黄疸、黄疸性肝炎、肝硬化、佝偻病、使用某些药物后，显著增高500U/L者，应警惕恶性病变。 参考值 15-121U/L；,-谷
12、氨酰转肽酶(GGT),GGT：广泛分布于肝细胞毛细胆管和胆管系统。轻度增高见于急慢性胰腺炎、胆囊疾病，中度增高见于急慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝癌、显著增高见于胰腺癌等。阻塞性黄疸的患者明显升高。 参考值5-50U/L；,ALT和GGT,在重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现“胆酶分离”现象，这常常是肝坏死的前兆。 在急性肝炎恢复期，如果出现ALT正常而GT持续升高，常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎时如果GT持续超过正常参考值，提示慢性肝炎处于活动期。,四、反映肝脏纤维化和肝硬化的项目,包括白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）、单胺氧化酶（MA
13、O）、血清蛋白电泳等 当病人患有肝脏纤维化或肝硬化时，会出现血清白蛋白和总胆红素降低，同时伴有单胺氧化酶升高。 血清蛋白电泳中球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预后，提示枯否氏细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。,四、反映肝脏纤维化和肝硬化的项目,最近几年在临床上应用较多的是透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、型前胶原肽和型胶原。测定它们的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化，如果它们的血清水平升高常常提示患者可能存在肝纤维化和肝硬化。,五、反映肝脏肿瘤的血清标志物,主要是AFP和AFU 甲胎蛋白最初用于肝癌的早期诊断，它在肝癌患者出现症状之前8个月就
14、已经升高，此时大多数肝癌病人仍无明显症状，这些患者经过手术治疗后，预后得到明显改善。现在甲胎蛋白还广泛地用于肝癌手术疗效的监测、术后的随访以及高危人群的随访。 不过正常怀孕的妇女、少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤等情况下甲胎蛋白也会升高，但升高的幅度不如原发性肝癌那样高。,五、反映肝脏肿瘤的血清标志物,L岩藻糖苷酶（AFU）血清AFU测定对原发性肝癌诊断的阳性率在6484之间，特异性在90左右。AFU以其对检出小肝癌的高敏感性，对预报肝硬变并发肝癌的高特异性，以及与AFP测定的良好互补性，而越来越被公认为是肝癌诊断、随访和肝硬变监护的不可或缺的手段。,五、反映肝脏肿瘤的血清标志物,另外血清AF
15、U活性测定在某些转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宫癌之间有一些重叠，甚至在某些非肿瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有轻度升高，因此要注意鉴别。 在患有肝脏肿瘤时GT、ALP、亮氨酸氨基转肽酶（LAP）、5NT等也常常出现升高。,六、关键点,1. 单项非结合胆红素升高很可能是Gilbert综合征。 2. 持续的转氨酶水平升高，病毒指标阴性，没有饮酒，可能是脂肪肝或非酒精性脂肪肝肝炎。 3. 在急性爆发性肝功能衰竭，PT是一项重要的早期诊断指标。,六、关键点,4. 在转氨酶异常和黄疸的病人中，不能忽视药物性肝病的可能性。在接受药物治疗的病人中，当ALT水平小于正常上线的3倍时，需要每周随访，大于3倍时最好停药。 5. 当肝功能指标异常时，不要盲目的吃药纠正，应去专科医院咨询。因为肝病的药物有一定的适应症，而且药价高，且特异性有个体差异性，至今仍无特异的绝对有效药。,七、肝脏酶学指标的评价,1. 英国大样本健康人群调查发现：6的无症状正常人群的ALT、AST升高，5正常人群的ALT、AST所有检测结果在“正常值”范围之外。因此，一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常。 2. 单项转氨酶水平升高的处理是：再查一次，如果升高超过正常的2倍就需要作进一步的检查。,谢 谢！,