学生家庭疫情填写表.docx

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学生家庭填写表县市区学校名称班级年 月 日序号家庭成员姓名家庭住址是否存在发 是否去过武 热等症状 汉等疫区就诊情况相关密切接触人员信息备注居家 门诊 住院 姓名学生父亲母亲其他成员 1注：1.相关密切接触人员定义为：1 月 8 日以后与学生或家长密切接触的武汉来人； 2.与学生共同居住的家庭其他成员，请一并填写；3.此表留存学校。住址联系电话