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姓名:编表 4.5 COPD 患者随访表随 访 时 间项 目年月日年月日年月日症状体征咳嗽咳痰呼吸困难其 他口唇紫绀 哮鸣音/湿啰音下肢水肿其 他生活吸 烟支/天支/天支/天支/天支/天支/天方式运 动次/周次/周分钟/次分钟/次次/周次/周分钟/次分钟/次次/周次/周分钟/次分钟/次指导实验室检查呼吸锻炼心理调整血常规其他检查药物名称 1用法每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量药物名称 2用用法每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量药药物名称 3情用法每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量况其他药物用法每日次每次剂量每日次每次剂量每日次每次剂量药物不良反应 服药依从性1 无 2 有 1 规律 2 间断 3 不服药 1 无 2 有 1 规律 2 间断 3 不服药 1 无 2 有 1 规律 2 间断 3 不服药 转诊原因随访结果下次随访时间 随访医生签名