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1、探讨实施气管插管时麻醉诱导的经验摘要 目的 探讨重症监护病房患者实施气管插管时麻醉诱导的经验。方法 回顾分析 48 例使用麻醉诱导气管插管患者的临床资料，记录气管插管诱导麻醉药的种类、剂量以及低血压等不良反应的发生率。结果 本组患者麻醉诱导方法选用了单用丙泊酚、单用咪达唑仑、单用芬太尼、丙泊酚联合芬太尼、咪达唑仑联合芬太尼，插管均为间接喉镜经口插管。其中丙泊酚诱导 18 例，用量( 25 4 5) mg，6 例( 33%) 出现发生低血压; 咪达唑仑诱导 8 例，用量( 2 0 5) mg，2 例( 25%) 出现低血压; 单纯芬太尼诱导 12 例，用量( 0 15 0 04) mg，无明显低
2、血压发生; 另 6 例为丙泊酚联合芬太尼，发生低血压 1 例( 17%) ，4 例为咪达唑仑联合芬太尼，发生低血压 1 例( 25%) 。结论 重症监护患者病情危重，气管插管时麻醉诱导剂的需要量小，且容易发生低血压。关键词 重症监护; 气管插管; 麻醉诱导重症监护病房( ICU) 患者常合并多种疾病，或多个器官功能障碍，在出现呼吸衰竭时需要实施气管插管呼吸机辅助呼吸。而重症患者气管插管时是否需要麻醉诱导、麻醉诱导药物的选择和麻醉药的用量都和普通患者有所区别，因此，必须采用最优化的麻醉插管诊疗计划，以减少不良事件的发生1。1 临床资料回顾性分析 2011 年 711 月在我院 ICU 病房 48
3、 例使用麻醉诱导插管患者的临床资料，记录气管插管诱导药的种类、剂量以及低血压等不良反应的发生率。血压下降 30% 以上判定为发生低血压。麻醉诱导插管前收缩压低于90 mmHg( 1mmHg = 0 133 kPa) 者不纳入本研究。本组患者麻醉诱导方法选用了单用丙泊酚、单用咪达唑仑、单用芬太尼、丙泊酚联合芬太尼、咪达唑仑联合芬太尼，插管均为间接喉镜经口插管。其中丙泊酚诱导 18 例，用量为 ( 25 4 5) mg，6 例( 33%) 出现发生低血压; 咪达唑仑诱导 8 例，用量为( 2 0. 5) mg，2 例( 25% ) 出现低血压; 单纯芬太尼诱导 12 例，用量为( 0 15 0 0
4、4) mg，无明显低血压发生; 另 6 例为丙泊酚联合芬太尼，发生低血压 1 例( 17%) ，4 例为咪达唑仑联合芬太尼，发生低血压 1 例( 25%) 。结果提示单纯丙泊酚诱导，虽然剂量很小，还是有 33%的低血压发生率。2 讨 论ICU 重症监护患者多病情危重，如多发伤、脓毒症、心肌梗死等，常合并内环境紊乱、肝肾功能障碍、凝血功能障碍等多脏器功能不全。黄文祥等2研究发现: ICU 病房 MODS 年发病率为 10 1%，总住院病死率为 47%。各器官功能障碍发生率分别为肺占 87 3%、循环占 60%、凝血占 57 4%、肾占50 9% 、脑占 24 7% 、肝占 23 56% 、胃肠占
5、 9 12% 。多器官功能不全的患者对麻醉药物的代谢均会有不同程度的减慢，对药物的耐受性也会有一定程度的下降。重症患者常因感染、失血等因素导致有效循环血量明显减少，一些患者还需要使用血管活性药维持血压。重症感染导致心肌受损，或者心脏的原发疾病，都可以使患者心肌收缩力下降。严重感染患者的血管收缩力也会下降，对儿茶酚胺的反应性下降。总之，ICU 患者的心肌收缩力、心脏前后负荷、外周血管收缩力都可能异常，麻醉药对此类患者的循环抑制作用则会成倍增加。因此，ICU 患者实施气管插管麻醉时要严密监测生命体征，麻醉诱导剂的应用要个体化。气管插管前准备: 对于有呼吸衰竭倾向，有气管插管可能的患者要严密监测患者
6、的生命体征，尤其是脉搏氧饱和度和动脉血气，床边备齐气管插管相关器械和药品，以备急用; 另外，对入住无陪护 ICU 病房的重症患者，在告病危的同时就应该签署气管插管呼吸机辅助呼吸的知情同意书，以防患者病情突然发生变化时延误抢救时间。对于神志清楚的患者，适当使用镇静剂可以消除患者的紧张情绪，有效抑制应激反应; 对于喉镜暴露困难的患者，适度镇静有助于顺利显露声门; 适度镇静还可以抑制咽喉部的迷走神经反射，一定程度上防止插管时严重的心动过缓。然而，对于神志已不清且容易暴露的患者，可不用麻醉剂直接插管。重症患者常用的麻醉诱导药有丙泊酚、咪唑达仑、芬太尼等。丙泊酚又名 2，6 二异丙基苯酚，起效快，苏醒快
7、。一般患者 2 mg/kg 静脉注射后，起效时间为 10 30 s，5 min 左右苏醒3。咪达唑仑是一种短效苯二氮卓类镇静剂，有镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用，一般全麻诱导用量为静脉注射0 2 0 4 mg / kg，其个体差异较大，不良反应主要是呼吸循环抑制。芬太尼是合成的强效纯阿片受体激动药，起效迅速，作用持续时间短，一般患者麻醉诱导剂量为 1 3 g/kg，亦有呼吸循环抑制作用，注射速度过快偶见胸壁强直4。重症患者一般不建议使用肌肉松弛剂。丙泊酚对血压影响较大，不适用于明显低血容量和低血压的患者，咪唑达仑起效比丙泊酚稍慢，但对血压的影响也比丙泊酚稍小一些，芬太尼对循环的影响比前两者都小
8、，且对咽喉部的迷走反射有抑制作用，适用于极度衰竭的患者。也可采用丙泊酚或咪达唑仑联合芬太尼的方案。重症 ICU 患者插管麻醉诱导时，麻醉药的用量要慎之又慎，坚持小剂量使用的原则5。本组 48 例患者使用麻醉诱导插管，尽管单用丙泊酚剂量仅为( 25 4 5) mg，还是有超过 1/3 的患者出现血压下降; 单用咪达唑仑剂量仅( 2 05)mg，也有 1 /4 患者血压下降; 而芬太尼对血压的影响很小。ICU 重症患者气管插管麻醉诱导的主要不良反应是低血压，除了小剂量使用麻醉药以外，可以根据中心静脉压水平和血管张力的状态，采取补液和/或使用血管活性药提升血压。而对由于心动过缓导致的低血压可以静脉注
9、射阿托品。另外，在没有完成气管插管之前，气道的控制和防止误吸尤为重要，这需要有丰富急救经验的 ICU 医生控制现场，指挥抢救。总之，ICU 患者病情复杂，常合并多个脏器功能不全，在气管插管麻醉诱导时，对麻醉药的耐受性较差; 丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼是重症患者常用的麻醉诱导剂，但使用剂量比一般患者要小; 重症患者气管插管麻醉诱导时，需防止低血压等不良反应的发生。 参 考 文 献 1 钟南山 重视临床决策，提高临床医学水平J 医学与哲学:临床决策论坛版，2005，26( 10) : 7 82 黄文祥，康少岩 内科 ICU 病房42 例多脏器功能障碍流行病学分析J 中国当代医药，2011，18( 11) : 131 1343 吴灵潝，邹捍东，夏中元，等 健康人群丙泊酚行纤维胃肠镜检查后的情绪变化J 现代中西医结合杂志，2010，19( 29) :3772 37734 盛卓人 实用临床麻醉学M 沈阳: 辽宁科学技术出版社，1998: 106 1295 刘虹 论个体差异与诊疗决策J 医学与哲学: 临床决策论坛版，2009，30( 1) : 1 3