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1、循环系统疾病病例分析【主诉】【病史】劳力性心绞痛阵发性劳力性心前区疼痛 2 年，加重 2 个月。1 病史概要 陈，男，66 岁。因活动后心前区疼痛 2 年，加重 2 月入院。患者 2 年前开 始上 4 层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至1 分钟，休息约 l 分钟 可缓解，每个月发作 12 次。2 个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达10 分钟， 伴冷汗、头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失， 有时左上肢疼痛较心前区疼痛先发 l2 分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35 分钟方可缓解，每个月发作 56 次
2、。有原发性高血压病史 10 年，血压控制不详。嗜烟(20 支天， 30 年)，少量饮酒。2 病史分析(1) 在病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式， 以完全了解胸痛的特点。通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛、心肌梗死、胃 食管反流症、心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。(2) 进一步体格检查和辅助检查要侧重于以下疾病的鉴别。鉴别要点：用力或情绪激动后心前 区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧 位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯 血和呼吸困难
3、时高度怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。(3) 本病例的病史特点：男性，有高血压和吸烟史，且血压控制不祥；用力和情绪激动时 出现胸痛；胸痛的特点为持续性闷痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可缓解，服用速效救心 丸有效。【体格检查】1 T 366，P 70 次分，R l8 次分，Bp l6896mmHg。神清，眼睑无苍白，口唇无发绀。颈软，颈静脉不怒张。胸廓无叩压痛，双肺叩诊清音，呼吸 音清晰，无干湿性啰音。心界不扩大，心率 70 次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹 软，肝脾未扪及肿大。颈、脊柱、四肢活动自如。神经系统查体未见异常。2体检分析(1)
4、本病例的查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。(2) 本患者有典型的心绞痛表现，但有高血压病史，且血压控制不满意，近几天疼痛加重，需要 排除主动脉夹层，但由于血压高不突出，且疼痛特点不是突然剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。 另外肺部无阳性发现，胸痛与呼吸节律无关，胸廓无叩压痛，可相应排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部 查体无阳性发现，胃食管反流症的可能性不大。【辅助检查】1结果(1) 心电图：窦性心律，V5、V6 ST 段近似水平下移 0050075mV，T 波低平。(1) 实验室检查：血常规：血红蛋白 l20gL，白细胞 52109L，血小板 255109L；尿 常规：蛋白阴性，镜检未见异常；尿
5、素氮 51mmolL，肌酐 115molL，空腹血糖 498mmol L，总胆固醇 595mmolL，甘油三酯 217mmolL。，磷酸激酸酶同工酶(CKMB)13UL，肌 钙蛋白 I(cTnI)001ngL。(3) 胸部 X 线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。(4) 超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动 不协调：(5) 运动平板：运动试验阳性，运动中，V4V6 导联 ST 段压低 020.4mV。2辅助检查分析(1) 本患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，据此强烈提示可排除。心肌 梗死、心包炎；胸部 X 线没有发现肺部炎症，肺组织坏死的
6、表现，可排除肺梗死；运动试验阳性， 超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，强烈提示 心绞痛的诊断。没有发现胸部主动脉的夹层表现，同时根据病史，消心痛(硝酸异山梨酯)可缓解胸 痛，可排除主动脉夹层。(2) 心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖病史中胸痛的特点以及超声。心动图、 运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供直接的证据。【诊断与鉴别诊断】1诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化型劳力性心绞痛原发性高血压期2诊断依据(1) 典型的胸痛病史：胸痛在心前区，向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力 性心绞痛；胸痛程度
7、 2 年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3 个月来加重，“速效救心丸”与 消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。(2) 辅助检查的阳性提示：心电图左胸导联 ST 段压低大于 005mV，T 波低平；运动试验阳性； 超声心动图也提示心肌缺血性表现。3鉴别诊断(1) 急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛发生突然，持续时间长，并且胸痛的程度较重，心电图 有动态改变，心肌酶谱也呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶都不支持此诊断。(2) 肺动脉栓塞：一般有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，呼吸困难，低氧血症明显， 心电图可示典型的 S Q T 的改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解。另外本病例胸部 X 线
8、I 检查未见异常，可排除此诊断。(3) 主动脉夹层：多发生高血压没得到控制的患者以及马方综合征患者，胸痛表现为撕裂样，位 置可移动，可出现肢体双侧血压差异明显，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸痛 为闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学支持，所以可排除。(4) 急性心包炎：急性心包炎，心电图有特异性改变，本病例可排除。(5) 胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难 和吞咽痛。运动试验和心电图没有阳性表现，内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性可排除。【治疗】1 治疗原则 改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展。控制高血压，血压降到 140 9
9、0mmHg 以下。2 治疗方案(1) 发作时治疗：休息发作时立刻休息，疼痛会减轻。药物治疗硝酸甘油05mg，舌下含化； 或者硝酸异山梨酯 lOmg，舌下含化。(2) 缓解期治疗：改善生活方式，禁烟酒，适当运动，避免剧烈活动；低胆固醇饮食，进食不 应过饱。药物治疗 福辛普利 10mg，每天 1 次；硝酸异山梨酯 l0mg，每日 3 次；倍他乐克 25mg， 每天 2 次；氟伐他汀 20mg，每晚 1 次；阿司匹林 75mg，每晚一次。3治疗分析(1) 急性期治疗：适当休息可降低心肌耗氧量，缓解胸痛症状。硝酸甘油起效快，12 分钟后即 有效，硝酸异山梨酯 25 分钟起效，适合在胸痛发作时使用。(2
10、) 缓解期治疗：改善生活方式和调节饮食可预防心绞痛的发作，同时减少发生冠心病的危险因 素，预防冠心病发展。恶化型心绞痛是冠状动脉病变发展的表现，可发展为心肌梗死和猝死，所以 预防治疗尤其重要。根据大规模的临床试验，ACEI 和受体阻滞剂可减少心脏事件和死亡率，同时 ACEI 和受体阻滞剂可以抗心绞痛和降血压，所以首选这两类药。硝酸异山梨酯可扩张冠状动脉， 增加心肌供血，也可以选用长效的硝酸酯类，如缓释的 5 一单硝山梨酯醇。近年来，大规模临床试 验证实调脂治疗也可以改善冠心患者的预后，可以稳定斑块，防止急性心肌梗死。阿司匹林是治疗 冠心病的常规用药，可以抑制血小板聚集，防止血栓形成。【总结】恶
11、化型劳力性心绞痛指的是稳定型心绞痛患者 1 个月内胸痛的频率、程度、时限、诱发因素经 常改变，进行性恶化，属于“梗死前心绞痛”之一。近年来提出“不稳定型心绞痛”的概念，恶化 型心绞痛也属于其中一种。不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心 绞痛综合征，其诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时的体征和心电图改变以及冠心病危险 因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。心绞痛发作时，心电图 ST 段抬高和压低的动 态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态 ST 段水平型或下斜型压低 lmm 或 ST 段抬高(肢体导联lmm，胸导联2mm)有诊断意义
12、。若发作时倒置的 T 波呈伪性改变(假 正常化)，发作后 T 波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联 T 波深倒， 在排除非 Q 波性急性心肌梗死(AMI)后结合临床也应考虑 UA 的诊断。当发作时心电图显示 ST 段压 低05mm 但lmm 时，仍需高度怀疑本病。急性期应避免任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。恶化型心绞痛属于不稳 定型心绞痛低危险组，患者病情稳定 1 周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超 过 Bruce IIl 级或 6 代谢当量(MET)，可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛， 则需冠状动脉造影检查以决定是否行介入治疗或冠状动脉旁路移植术(CABG)。恶化型心绞痛的二级预防中，阿司匹林和调脂治疗最重要，可稳定斑块，防止血栓形成，改善 预后。【思考题】1 劳力性心绞痛包括哪些类型?2 心绞痛的严重度如何分级?3 常用的抗心绞痛药物有哪些?