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1、从SYNTAX研究评价多支血管病变血运重建的意义血管病学进展2010年第3l卷第5期AdvCardiovascDis,September2010,Vo1.31,No.5从SYNTAX研究评价多支血管病变血运重建的意义陈剑飞张藜综述黄岚审校(第三军医大学新桥医院全军心血管疾病研究所第三军医大学西南医院心内科,重庆400037)TheSYNTAXTrial:SelectingOptimalRevascularizationStrategiesinMulti-vesselDisease?703?CHENJianfei,ZHANGLi,HUANGLan(DepartmentofCardiology,X
2、iruliaoHospital,SouthwestHospital,TheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)文章编号:10043934(2010)05-0703-03中图分类号:R541.4;R816.2文献标识码:ADOI:10.3969/j.issn.10043934.2010.05.019摘要:血运重建是治疗冠心病的有效手段.A-4t3对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与冠状动脉旁路搭桥术(CABG)疗效的对比研究从泰停止过.SYNTAX研究是首个针对使用药物涂层支架的PCI和CABG处理左主干病变和(或)三支病变进行
3、的临床研究,其目的是比较左主干和多只血管病变时PCI和CABG的疗效,对多只血管病变血运重建治疗方式的选择具有重要意义.关键词:SYNTAX研究;经皮冠状动脉介入治疗;冠状动脉旁路搭桥术;血运重建Abstract:Optimalrevascularizationstrategyinpatientswithcoronaryarterydiseaseremainsasubjectofdebatebetweenpercutaneoascoronaryintervention(PCI)andcoronaryarterybypassgrafting(CABG)inpatientswithmultives
4、seldisease.TheSYNTAXtrialwasorganizedasanallcomerstudyforpatientswithsignificantlesionsintheleftmainstemand/orthethreevesseldisease.OneoftheimportantfindingsoftheSYNTAXtrialwastheutilityoftheSYNTAXscoreinpotentiallyaidingpatientselectionforPCIorCABG.Keywords:TheSYNTAXtrial;percutaneouscoronaryinterv
5、ention;coronaryarterybypassgraft;revascularization冠心病治疗的主要目的在于提高生存率,降低心肌梗死风险以及缓解心肌缺血症状.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和外科冠状动脉旁路搭桥术(CABG)两种血管重建策略的相对益处一直是学术界争论的焦点.在”球囊时代”,BARI,CABRI,EAST等试验证实PCI与CABG在死亡,心肌梗死和卒中等心脏事件发生率上无显着差异,但在再次靶病变重建(TLR)及靶血管重建(TVR)率等方面,CABG明显优于PCI.在“裸金属支架(BMS)”时代,ARTS,SOS,ERACIII和MASS-I1等试验显示PCI与CA
6、BG在死亡和心肌梗死发生率上无显着差异,但PCI再次血运重建率仍然高于CABG.随着药物涂层支架(DES)的广泛应用,更加剧了CABG和PCI孰优孰劣的争议.人们期待着DES的应用会取得更好的效果,但在过去的5年中,一些注册研究表明J,对有前降支近端受累的多支病变,5年生存率CABG优于PCI.关于冠状动脉多支血管病变的治疗方式选择,仍缺乏充足的循证医学依据.1SYNTAX研究SYNTAX研究(SynergybetweenPC1withTaxusandcardiacsurgery)是首个针对使用DES的PCI和CABG处理左主干病变和(或)三支病变进行的随机,对照临床研究,具有里程碑意义.该研
7、究主要入选标准为来自美国和欧洲的左主干和(或)三支病变患者,共入选3075例,经评估,既可行CABG治疗又可行PCI治疗的患者进入随机化分配组,而仅可行CABG或PCI的患者进入注册研究.随机化分配组,共计1800例,随机化后行CABG组897例(糖尿病28.5%,非糖尿病71.5%),行TAXUS支架置入组903例(糖尿病28.2%,非糖尿病71.8%);注册研究,共计1275例,其中CABG组1077例,行PCI组198例.2009年3月5Et,SYNTAX研究1年结果在新英格兰医学杂志正式发表j.并针对严重冠脉病变血运重建策略进行比较.SVNTAX研究1年结果表明三支病变/左主干病变PC
8、I和搭桥手术在支架血栓或者移植物栓塞(3.3%VS3.4%,P=0.89),全因死亡(4.3%VS3.5%,P=0.37)及心肌梗死(4.8%VS3.2%,P=0.11)的发生率方面没有显着性差异,差别主要在于PCI再狭窄率高,血管重建率明显高于搭桥手术(13.7%VS5.9%,P<0.001).因而,主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率在PCI组明显高于CABG组,主要终点未达到统计学非劣效检验标准.由于一级终点未达到非劣效检验标准,SYNTAX研究亚组分析,只能作为观察性的或提出假设.左主干病变的患?704?血管病学进展2010年第31卷第5期AdvCardiovascDis,S
9、eptember2010,Vo1.31,No.5者SYNTAX积分低(022)或中等者(2332),PCI与CABG相比,MACCE没有统计学差异,SYNTAX积分高的患者(33),介入治疗MACCE事件发生率明显高于搭桥手术(23.4%VS10.9%P<0.001).SYNTAX研究1年结果提示:1年MACCE率PCI术高于CABG,该差异主要是由重复血运重建导致;SYNTAX高分患者应用PCI治疗对比CABG预测结果差,产生MACCE事件发生率更高;CABG可能仍然是标准疗法,但是对SYNTAX研究中低分患者强调可进行个体化治疗,根据患者情况即可行PCI,也可行CABG治疗.2SYN
10、TAX积分SYNTAX研究的最大意义在于为我们提供了一种根据冠状动脉病变复杂程度进行风险分层的工具,即SYNTAX评分.所谓SYNTAX积分,就是把各种病变的部位,病变的长度,血管情况等因素综合在一起算一个积分,积分低的病变相对简单,积分高的病变复杂.SYNTAX评分是一一种血管造影工具,用于对冠脉疾病复杂性进行分级.与以前的评分系统不同,SYN.TAX评分用于完整的冠脉树.在SYNTAX试验中,在进行再次血管重建手术之前,由心脏外科医生和介入心脏病学家组成的心脏团队计算SYNTAX评分.SYNTAX评分反映了冠脉解剖结构,而不是治疗策略.SYNTAX评分也回顾性的应用于其它患者群组,发现其作
11、为冠脉再次血管重建危险评估工具具有较强的临床实用性.2.1SYNTAX评分的优势在进行外科手术之前,心脏外科医生经常将患者按照围手术期风险进行评分.风险评分成为手术知情同意的重要组成部分,使患者对于手术相关的可能风险有所了解,外科医生可以评估患者的个别风险,并对大量数据结果进行客观的判断.此外,临床观察者还可以通过危险评分对已经危险分层的不同患者群组的临床结果进行有效的比较和评估.很显然,评分系统对介人心脏病学家将会很有帮助,特别是当他们继续探测复杂冠脉患者经皮技术和普通心脏外科手术的关联.界定患者单支,双支,三支病变的局限性是显而易见的,复杂病变或对手术的挑战会根据伴或不伴解剖因素的病变,包
12、括分叉病变,慢性闭塞,迂曲血管,钙化,弥漫性疾病等而改变,而作为高水平分层对此没有任何帮助.SYNTAX评分给我们提供了一种有据可依,精确量化的客观评价指标,一改过去由内科医生根据个人经验和喜好决定血管重建策略的模式.同时为我们传递了重要的信息随着评分分值的增加,PCI相关MACCE发生率及死亡率逐渐递增,而接受CABG者的MACCE和死亡率并不受病变复杂程度的影响,这导致了在不同亚组人群中两种血运重建策略的效果不相同.为进行彻底的评价,冠脉血运重建不应该在诊断性造影时进行.心脏科医生应评估所有数据,讨论患者的情况进行个体化治疗.在SYNTAX试验中,从诊断性造影到血运重建的时间PCI平均为6
13、.9d,CABG为17.4d.2.2SYNTAX评分的主要缺点SYNTAX评分计算繁琐,复杂,在临床决策中实际应用比较困难;对于已经置入支架的多支病变患者,对其余病变血管进行干预前如何进行评分有待商榷;同时SYNTAX评分仅考虑到冠状动脉病变的情况,未考虑到各种冠心病危险因素,因此在实际临床中还需要结合EuroSCORE以及ParsonnetSCORE等冠状动脉以外的其他评估指标来进行综合评估.3SYNTAX研究对多支血管病变治疗的启示SYNTAX研究对左主干病变和三支病变的介入治疗提供了循证医学证据,特别是左主干病变,过去没有随机临床试验比较CAGB和PCI,对患者究竟行PCI还是CABG无
14、据可依,该研究对于PCI病例选择有很好的指导意义.SYNTAX研究支持个体化治疗,适宜进行PCI或者CABG的患者,应该再由SYNTAX积分进行评估,选择合适的手术方式J.具有复杂解剖特征即SYNTAX高分患者进行PCI产生非最佳结果的风险更高,应该鼓励他们进行CABG术.相反地,应让冠脉解剖不太复杂的患者即SYNTAX低分患者知晓每种术式的优缺点,允许患者从中择其一进行血运重建.根据SYNTAX研究目前的研究结果,左主干及多支病变置入DES是安全的,同时由于其成功率较高,并发症的发生率较低,创伤小而易于被患者接受.但是,术前医生必须对多支血管病变患者的临床特点和冠脉病变的造影特点进行仔细的分
15、析,同时根据术者的技术和经验综合评估血运重建的近期风险和远期获益,从而为患者制定更为合理的血运重建策略.对于严重冠脉病变患者,CABG临床效果或许更好.但当生活质量和经济因素被考虑进去时,对于简单和中等程度的冠脉病变患者,PCI应该更胜一筹,当然对于病变非常复杂的患者,CABG仍是最好的选择;对SYNTAX研究的进一步分析表明,当生活质量和经济因素被考虑进去时,CABG相对于PCI的优势已经不明显.因此冠脉病变复杂程度成为决定PCI还是CABG的主要影响因素.由于置入DES与CABG均存在一定的优缺点,因而,若能将两者有效结合,有望改善多支病变血运重建血管病学进展2010年第31卷第5期Adv
16、CardiovascDis,September2010,Vo1.31,No.5的效果.近年来国内外开始在部分多支病变患者中采用复合或Hybrid血运重建术lO,l1o随着医学影像学设备和介入治疗器械的发展与成熟,提出了”一站式Hybrid”手术的概念.建设具备同时进行介入治疗和心脏外科手术的Hybrid手术室,无需在导管室和手术室之问多次转移患者,而在同一手术室即可完成全部操作,从而避免患者多次麻醉和转运可能带来的风险.总之,SYNTAX研究是首个针对使用DES的PCI和CABG处理冠状动脉高危病变进行的随机,对照临床研究,对左主干和三支血管病变的血运重建提供依据,特别是SYNTAX积分的评定
17、,对于患者血运重建方式的选择和预后的评估具有指导意义.但是,SYN.TAX研究目前仅随访1年,其目标终点是5年,现在的结果还只能作为一个参考.随着时间延续,我们期待着它带来更多的循证依据,为临床多支血管病变的治疗提供指导.参考文献1SilberS,HerdegC.Drug?elutingstentsfordiabeticpatients.AcriticalappraisalofthecurrentlyavailabledatafromrandomizedtaIsJ.Herz,2008,33(3):?705?196_205.2SerruysPW,MoriceMC,KappeteinAP,eta1
18、.Percutaneouscoronaryinterventionversuscoronary-arterybypassgraftingforseverecoronaryarterydiseaseJ.NEnglJMed,2009,360(10):961?972.3GeorgiosS,MarieAngileMB,AriePK,etalTheSYNTAXscore:ananglographictoolgradingthecomplexityofcoronaryarterydiseaseJ.Eurolntervention,2005,1:219227.4LemesleG,BonelloL,deLab
19、riolleA,elalPrognosticvalueoftheSyntaxscoreinpatientsundergoingcoronaryarterybypassgraftingforthreevesselcoronaryarterydiseaseJ.CatheterCardiovascInterv,2009,73(5):612-617.5DawkinsKD,MorelMA,SerruysPW.Countingthescore:theSYNTAXscoreandcoronaryriskJ.Eurolntervention,2009,5(1):33-35.6BifimO,vanGameren
20、M,BogersAJ,eta1.ComplexityofcoronaryvasculaturepredictsoutcomeofsurgeryforleftmaindiseaseJ.AnnThoraeSurg,2009,87(4):10971104.7SerruysPw,OnumaY,GargS,ela1.AssessmentoftheSYNTAXscoreintheSyntaxstudyJ.Eurolntervention,2009,5(I):50-56.8FeldmanT.TheSYNTAXscoreinpractice:anaidforpatientselectionforcomplex
21、PCIJ.CatheterCardiovascInterv,2009,73(5):618-619.9CapodannoD,CapranzanoP,diSalvoME,eta1.UsefulnessofSYNTAXscoretoselectpatientswithleftmaincoronaryarterydiseasetobetreatedwithcoronaryarterybypassgraftJ.JACCCardiovaseInterv,2009,2(8):731.738.10ByrueJG,LeaceheM,VaughanDE,etalHybridcardiovascularproced
22、uresJ.JACCCardiovaselnterv,2008,l(5):459-468.11PeelsJO,JessurunGA,BoonstraPW,eta1.tlybridapproachforcomplexcoFo?naryarteryandvalvedisease:aclinicalfollowupstudyJ.NethHeartJ,2007,15(10):327-328.收稿日期:200911-25修回日期:2010-0413性别对冠状动脉介入治疗的影响张波综述齐国先审校(中国医科大学第一附属医院心内科,辽宁沈阳110000)EffectsofGenderonPercutaneou
23、sCoronaryInterventionZHANGBo,QIGuo-xian(DepartmentofCardiology,meFirstAffiliatedHospitaZofChinaMedicalUniversity,Shenyang110000,China)文章编号:1004-3934(2010)05-0705-04中图分类号:R541.4文献标识码:ADOI:10.3969/j.issn.10043934.2010.05.020摘要:由于男女性别的不同,造成了冠心病诊治方面的许多差异.现简要概述冠状动脉介入治疗的性别差异的相关研究进关键词:性别;冠心病;经皮冠状动脉介入治疗Abst
24、ract:Genderisanimportantfactorinthediagnosisandtreatmentofcoronaryarterydiseasestudiesaboutgenderdisparityincoronaryinterventiontherapies.Keywords:gender;coronaryarterydisease;pereutaneouscoronaryintervention,在过去的30年,许多单中心和多中心的注册研究和随机试验已经报道经皮冠状动脉介入治疗(PCI)方面的性别差异.与男性相比,女性冠心病患者年龄大,身材小,常合并高血压,糖尿病,高胆固醇血症,外周血管疾病和较严重的心绞痛;女性的既往心肌梗死发病率较低,但慢性充血性心力衰竭发病率较高.尽管女性患者应用血小板h/a受体拮抗剂较少,但PCI手术成功率男女相似.由于男女在生物,生理学方面的不同,造成了冠心病诊治方面的差异,现就PCI治疗的性别差异相关研究进行综述.