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1、心内一病区脆弱分析报告心内科住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与总费用。 急性心肌梗死 ICD-10：I21-I22充血性心力衰竭 ICD10: I50.0心绞痛 ICD10: I20高血压病（成人）ICD10: I10-I15阵发性室上性心动过速 ICD10: I47.112心房纤颤 ICD10:I48.X04预激综合征 ICD10:I45.602病态窦房结综合征 ICD10:I49.501风湿性瓣膜病 ICD10:I05.0-2,I06.0-2,I07.0-2,I08主动脉夹层动脉瘤 ICD10:I71（二）住院重点手术
2、：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用。 冠状动脉旁路移植术（ CABG）ICD-9-CM-3 ：36.1二尖瓣瓣膜置换术 ICD-9-CM-3：35.23-24主动脉瓣瓣膜置换术 ICD-9-CM-3 ：35.21-22主动脉部分切除伴人工血管置换术 ICD-9-CM-3 ：38.44室间隔缺损修补术 ICD-9-CM-3：35.53001法洛氏四联症根治术 ICD-9-CM-3 ：35.81001大动脉转位矫治术 ICD-9-CM-3：35.84001新生儿小婴儿复杂心脏手术，每年不少于 200 例，死亡率 3%DeBakey 型主动脉夹层动脉瘤急诊手术，死亡率 7%
3、”（三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用。 经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）ICD-9-CM-3 ：36.06, 36.07页脚内容 1心内一病区脆弱分析报告冠状动脉造影 ICD-9-CM-3：88.55-57永久起搏器植入术 ICD-9-CM-3：37.8ICD 植入术 ICD-9-CM-3：37.94射频消融术 ICD-9-CM-3 ：37.34001颈动脉支架植入术 ICD-9-CM-3：00.63房间隔缺损封堵术 ICD-9-CM-3：35.52001室间隔缺损封堵术 ICD-9-CM-3：35.53003动脉导管未闭封堵术 ICD-9-CM-3
4、 ：10.肺动脉瓣狭窄球囊扩张术 ICD-9-CM-3：（四）麻醉麻醉总例数由麻醉医师实施镇痛治疗例数由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数麻醉复苏（ Steward 苏醒评分）管理例数麻醉非预期的相关事件例数麻醉分级 (ASA 病情分级)管理例数体外循环例数（五）住院患者安全类指标1. 择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、心包压塞、伤口裂开、猝 死、呼吸衰竭、骨折、生理 /代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。2. 择期手术麻醉并发症发生率。3. 住院患者压疮发生率。4. 因用药错误导致患者死亡发生率。5. 输血输液反应发生率。6. 手术过程中异物遗留发生率。7. 医源
5、性气胸发生率。页脚内容 2心内一病区脆弱分析报告8. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。9. 医院内跌倒 /坠床发生率及伤害严重程度。三、单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死 ICD-10 ：I21.0-I21.3 ，I21.91. 到达医院后使用阿司匹林 (有禁忌者应给予氯吡格雷 )的时间。2. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。3. 实施再灌注治疗（仅适用于 STEMI ）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施 PCI 治疗的时 间；需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，转院的时间。4. 到达医院后使用首剂 -受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。5. 住院期间使用阿司匹林、-
6、受体阻滞剂、 ACEI/ARB（有适应证，无禁忌症者）。6. 住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。7. 出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB 、他汀类药物有明示（有适应证，无禁 忌症者）。8. 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务满意程度评价。（二）急性心力衰竭 ICD-10 ：I05-I09 ，I11-I13 ，I20-I25，伴 I501. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2. 到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶 (ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ ARB ）的时 间。（有适应证，无禁忌症者
7、）。3. 出院时继续使用血管紧张素转换酶 (ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）ACEI/ARBs 。 4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5. 患者住院天数与住院费用。6. 患者对服务满意程度评价结果。（三）冠状动脉旁路移植术 ICD 9-CM-3 36.1实施手术前的风险评估的时间与结果。符合手术适应症与急症手术指征。页脚内容 3心内一病区脆弱分析报告使用乳房内动脉比率。预防性抗菌药物选择与应用时机：（1） 术前预防性抗菌药物的种类选择；（2） 术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药物的时间；（3） 术后停止使用预防性抗菌药物的时间。术后活动性出血或血肿的再手
8、术时间。手术后发生并发症的时间。7. 住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。8. 切口/甲愈合。9. 患者住院天数与住院费用。10. 患者对服务满意程度评价结果。（四）心脏瓣膜置换术 ICD 9-CM-3 35.21-28实施手术前的风险评估的时间与结果。明确诊断，手术适应症评估与术前准备。预防性抗菌药物选择与应用时机：（1） 术前预防性抗菌药物的种类选择；（2） 术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药物的时间；（3） 术后停止使用预防性抗菌药物的时间。手术后活动性出血或血肿再手术时间。手术后发生并发症与时间。为病人提供心脏瓣膜置换术健康教育内容与时间。切口/甲愈合。住院
9、 23 天内出院。病人住院天数与住院费用。（五）法乐氏四联症根治术 ICD 9-CM-3 35.8101实施手术前的风险评估的时间与结果。页脚内容 4心内一病区脆弱分析报告确立诊断，手术适应症选择。预防性抗菌药物选择与应用时机。（1） 术前预防性抗菌药物的种类选择；（2） 术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药物的时间； （3）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。手术后活动性出血或血肿的再手术时间。手术后发生并发症与时间。为病人提供先心病术健康教育内容与时间。切口/甲愈合。住院天数与住院费用。（六）永久性起搏器植入术 ICD 9-CM-3 37.351. 实施手术前的风险评估的时间与结果。2.
10、起搏器安置术适应证。3. 预防性抗菌药物选择与应用时机。（1） 术前预防性抗菌药物的种类选择；（2） 术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药物的时间； （3）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。4. 起搏器效果评价。5. 手术后发生并发症与时间。6. 为患者提供起搏器安置术健康教育内容与时间。7. 住院天数与住院费用。（七）射频消融术 ICD 9-CM-3 37.34实施手术前的风险评估的时间与结果。RFCA 适应证。RFCA 效果评价。RFCA 术后并发症与时间。页脚内容 5心内一病区脆弱分析报告为患者提供 RFCA 健康教育内容与时间。住院天数与住院费用。（八）经皮冠状动脉介入治疗（ PCI
11、）ICD 9-CM-3 36.06 36.07 实施手术前的风险评估的时间与结果。PCI 适应症。术前药物准备。经皮冠状动脉介入治疗效果评价。介入治疗后并发症与时间。住院期间药物使用。出院后药物使用情况。为患者提供冠心病以及支架治疗的健康教育内容与时间。住院天数与费用。四、重症医学（ ICU）质量监测指标（一） 非预期的 24/48 小时重返重症医学科率%（二） 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防（三） 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（四） 中心静脉导管相关性血行性感染率（五） 导尿管相关的泌尿系感染率（六） 重症患者预期死亡率与实际死亡率（ APACHE II 评分）% （七）重症患者压疮发生率（APACHE II 评分） %（八） 各类导管管路滑脱与再插率 %（九） 人工气道脱出例数五、合理用药监测指标（一） 抗生素处方数 /每百张门诊处方（二） 注射剂处方数 /每百张门诊处方（三） 药费收入占医疗总收入比重页脚内容 6心内一病区脆弱分析报告（四） 抗菌药占西药出库总金额比重（五） 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例 六、医院感染控制质量监测指标（一） 呼吸机相关肺炎感染（二） 留置导尿管所致泌尿系感染（三） 血管导管所致血行感染（四） 手术部位感染 %（按手术风险分类）页脚内容 7