第四十八单元颅脑损伤.doc

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1、第四十八单元 颅脑损伤 本节为脑外科考试的重中之重，希望大家认真掌握。脑外科每年都在这部分出A3型题，也就是说，至少有3分送给我们。 第一节 头皮损伤 1头皮血肿 头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为五层： 皮层：较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。 皮下层：由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连，是结合成头皮的关键，并富含血管神经。皮下血肿 帽状腱膜层：帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有张力。帽状腱膜下血肿 腱膜下层：由纤细而疏松的结缔组织构成

2、 。 骨膜层：紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。骨膜下血肿 （1）分类及诊断：头皮血肿多因钝器伤所致。依据血肿所在的层次，分为皮下血肿、骨膜下血肿和帽状腱膜下血肿。头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。帽状腱膜下血肿触诊有波动感，波及范围较方，血肿边界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿边界不跨越骨缝。 真题14头部外伤后，最常扪及头皮下波动的是(2004) A皮下血肿 B帽状腱膜下血肿 C骨膜下血肿 D皮下积液 E皮下积脓 答案：B 解析：帽状腱膜下血肿由于出血量及出血范围较大，常可触及皮下波动感。皮下血肿和骨膜下血肿出血范围局限，出血量较少

3、，往往波动感不明显。 （2）处理原则 小的头皮（下）血肿无需处理。早期冷敷以减少出血、疼痛，2448小时后，热敷以促其吸收。一般12周可自行吸收。稍大血肿适当加压包扎，46周才能吸收。 巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。 骨膜下血肿：早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内，引起硬膜外血肿。 2头皮裂伤 可由锐器或钝器伤所致。 处理原则：（1）妥善止血，防止休克；（2）尽早清创，防止感染。注射TAT；头皮血供丰富，清创缝合时限可延长至伤后24小时。探查有无异物、骨折或碎骨片，若有脑脊液或脑组织溢出按开放性脑损伤处理

4、。 【真题库】5头皮裂伤清创的最佳时限，最迟应在(2002) A8小时内 B12小时内 C24小时内 D48小时内 E72小时内 答案：C（见本科教材） 协和习题关于头皮裂伤，下列哪项是错误的 A创口有脑组织外溢，须立即缝合头皮。变开放为闭合损伤 B处置时着重检查有无颅骨和脑损伤 C尽早清创缝合 D清创时限放宽至24小时 E即使创口不大，出血也较多 答案；A 3头皮撕脱伤 可导致失血性休克或疼痛性休克。 处理原则：（1）妥善止血，防治休克；（2）尽早清创；（3）抗感染治疗；（4）三层撕脱者行中厚皮片植皮；（5）五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔，肉芽组织生成后再植皮； （6）对皮瓣创面条件好，不超

5、过6小时，行小血管吻合头皮原位缝合。 【真题库】10处理头部创伤时，必须遵循的外科原则(2003) A头皮下出血点必须一一结扎 B尽量切除可能污染的头皮创缘组织 C伤口一律全层缝合 D大块的头皮缺损只能留作二期处理 E清创术应争取在8小时内进行，一般不得超过24小时 答案：E 解析：外伤后头皮下出血点根据出血量的大小可采取结扎、电凝和压迫等止血方法；可能污染的头皮创缘组织必须彻底清创，不必全部切除，只有对严重挫伤组织可尽量切除；外伤后根据伤口大小可采取全层或分层缝合；对于大块的头皮缺损可一期血管吻合，对于不能进行血管吻合的可二期处理。 第二节 颅骨损伤 按骨折部位分为颅盖和颅底骨折；按骨折形态

6、分为线状和凹陷骨折；按是否与外界相通，分为开放性和闭合性骨折。 一、颅盖骨线状骨折诊断 1诊断 （1）头部外伤史：局部头皮肿胀、瘀斑、血肿或裂伤等。 （2）颅盖部的现状骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。X线头颅正侧位平片可以发现边缘清晰的、线状的骨折线。 2线状骨折的临床意义 （1）提示伤者受暴力较重，合并脑损伤机率较高。 （2）骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦处可能形成硬膜外血肿。 （3）骨折线位于枕骨可能有后颅窝硬膜外血肿。 （4）骨折线通过气窦可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。 协和习题诊断颅盖骨折通常依据是 A头颅x线摄片 B头皮伤痕 C局部触诊闻及骨擦音 D剧烈头痛伴呕吐 E对侧

7、肢体偏瘫 答案；A 二、凹陷骨折手术指征 1大面积凹陷骨折或静脉窦处（做好处理大出血的准备）的凹陷骨折引起颅内压增高。 2骨折部位位于重要功能区，因凹陷骨折的压迫产生癫痫或偏瘫症状。 3骨折部位位于非功能区，但深度超过1cm为相对手术适应证。 4开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取出；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。 三、颅底骨折临床表现及处理 颅底部的线状骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。下面简要复习一下颅底的结构。 颅底内面观 颅底内面凹凸不平，由前向后依次为颅前窝、颅中窝、颅后窝。 (1)颅前窝：筛板、筛孔等。 (2)颅中

8、窝：垂体窝、蝶鞍、圆孔、卵圆孔、棘孔、眶上裂、视神经管等。 (3)颅后窝：枕骨大孔、舌下神经管、内耳门、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔等。 颅底内面观 前窝中央是筛板 筛孔通鼻嗅丝穿 中窝之中垂体窝 前高后高似蝶鞍 两侧圆孔卵圆孔 棘孔位于最后边 前部通眶眶上裂 圆形短管视觉连 后窝中央是大孔 前外舌下神经管 岩部后面内耳门 颈静脉孔二沟延 注：圆形短管视神经管 二沟横窦沟、乙状窦沟 （1）颅前窝骨折 “熊猫眼征”，双侧眼睑皮下出血，结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。 常累及额骨和筛骨，往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏。 骨折累及筛板或视神经管可合

9、并第I或脑神经损伤。 协和习题颅前窝骨折最易损伤的颅神经是 A嗅神经 B面神经 C三叉神经 D外展神经 E滑车神经 答案；A 2）颅中窝骨折 鼻出血或脑脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。 脑脊液耳漏及第、脑神经损伤：骨折累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂，脑脊液经中耳由外耳道流出。若鼓膜未破裂，脑脊液经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为脑脊液鼻漏。 垂体或第、脑神经损伤：骨折累及蝶骨和颞骨的内侧部。 海绵窦症状：骨折伤及颈内动脉海绵窦段，造成动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。 致命性鼻出血或耳出血：颈内动脉海绵窦段、破裂孔处及颈内动脉管处破裂。 协和习题颅中窝骨折最易损伤的颅神

10、经是 A嗅神经 B外展神经 C动眼神经 D迷走神经 E面神经 答案；E （3）颅后窝骨折 Battle征：骨折累及颞岩部后外侧时，多在伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑。 枕下部肿胀及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现。 后组脑神经损伤：枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经损伤。 2颅底骨折的诊断及定位 颅底骨折的诊断和定位，主要依靠上述临床表现来确定。脑脊液漏可疑时作葡萄糖定量检测来确定。普通X线片可显示颅内积气，但仅3050能显示骨折线；CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。 【真题库】1.颅底骨折的诊断主要依靠 A.病史 B.临床表现 C.

11、X线摄片 DB超 E.CT 答案：B 【真题库】2单独作为诊断颅底骨折的依据中，错误的是 A脑脊液漏 B迟发性乳突部皮下淤血斑 CCT显示神经管骨折 D单纯鼻出血 E“熊猫眼”征 答案：D 解析：脑脊液漏、迟发性乳突部皮下淤血斑、“熊猫眼”征以及CT显示神经管骨折都是颅底骨折的特有征象，单纯鼻出血应注意和鼻外伤相鉴别。（见本科教材） 【真题库】4.关于颅骨骨折的叙述，下列哪一项不正确 A.骨折线跨过硬脑膜中动脉沟时须防硬膜外血肿的发生 B.运动区部位的凹陷性骨折禁忌手术复位 C.颅底骨折有脑脊液耳、鼻漏时禁忌堵塞耳、鼻道 D.颅底骨折属内开放性颅脑损伤 E.颅盖骨骨折的诊断主要依靠X线摄片 答

12、案：B 【真题库】6患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血性液体。诊断首先考虑(2002) A颅前窝骨折 B颅中窝骨折 C颅后窝骨折 D左颞骨骨折 E脑震荡 答案：B 解析：据伤后耳漏，、颅神经损伤可诊断。（见本科教材） 【真题库】7.女，16岁，脑外伤后，双眼睑皮下及球结膜下出血，鼻腔流出血性脑脊液，临床诊断最大可能是 A.颅顶骨凹陷性骨折 B.颅底前凹骨折 C.颅底中凹骨折 D颅底后凹骨折 E.鼻骨骨折 答案：B 试题点评：据外伤史，双眼睑皮下及球结膜下出血表现，鼻腔流出血性脑脊液（鼻漏）可确 定为颅底前凹骨折。 【真题库】8.男，28岁，

13、头部外伤，当即昏迷约3小时，醒后出现头痛、呕吐，右耳道流血性液体，诊断应为 A.脑震荡、颅前窝骨折 B.脑挫伤、颅中窝骨折 C.脑震荡、颅后窝骨折 D.脑挫伤、颅前窝骨折 E.脑震荡、颅中窝骨折 答案：B 试题点评:根据伤后当即昏迷3小时,可除外脑震荡,再根据耳道流血性液体可确定为颅中窝折。 3处理原则 颅底骨折合并脑脊液漏时属开放性损伤。 颅底骨折本身无需特别治疗，着重观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症和预防感染。 （1）头高位卧床休息。 （2）避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。 （3）预防颅内感染，全身应用抗生素。 （4）保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。 （5）脑脊

14、液漏停止前不作腰穿。 （6）经1个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗。 （7）合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术。 【真题库】1治疗脑脊液鼻漏，以下错误的处理是 A注射抗生素 B鼻腔填塞 C卧床休息 D抬高头位 E应用镇静剂 答案：B 解析：颅底骨折脑脊液鼻漏在治疗过程中应注意卧床、抬高头位30、应用镇静剂避免躁动以及应用抗生素预防颅内感染，尤其注意保持鼻腔局部清洁，避免鼻腔填塞，防止脑脊液逆流，导致颅内感染。（见本科教材） 【真题库】6.处理开放性颅脑损伤最重要的原则为 A无专科条件者，立即转院 B.注射破伤风抗毒素 C.止血、清创 D止痛、镇静 E.输血、输液 答案：C 共用

15、题干(5961题) 16岁男孩。2小时前被3楼掉下一花盆击伤左顶部，当时有短暂意识障碍，左顶部有1.5cm长头皮不全裂伤，局部头皮肿胀，正侧切位颅片示左顶1.0cm凹陷骨折，头颅CT示左顶凹陷骨折。局部头皮肿胀 协和习题.诊断是 A脑震荡 B头皮裂伤 C开放凹陷性颅骨骨折 D闭合性凹陷性颅骨骨折 E头皮血肿 答案；D 协和习题下列哪项处理是错误的 A不全裂伤头皮有活动出血应止血 B应行凹陷骨折整复 C给予抗生素 D观察有无颅内血肿形成 E加压包扎 答案；E 第三节 脑损伤 一、脑震荡诊断及治疗 1临床表现及诊断 （1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时。 （2）逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤当时

16、乃至伤前一段时间内的情况。 （3）有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。 三无（4）神经系统检查无阳性体征。 （5）脑脊液检查无红细胞。 （6）CT检查颅内无异常发现。 【真题库】3.脑震荡临床表现不包括 A.意识障碍不超过30分钟 B.意识障碍期肌腱反射消失 C.醒后常有头晕、头痛、恶心呕吐 D.腰穿脑脊液中红细胞1 000106L(1 000个mm3) E.逆行性遗忘 答案：D 2治疗 （1）留诊24小时。 （2）解除病人思想顾虑。卧床休息1周。 （3）对症治疗。 （4）颅骨X线摄片、头颅CT检查。 （5）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化以发现继发性颅内血肿。 （6）告知病情有可能进展

17、、恶化，如迟发性颅内血肿形成。 二、弥漫性轴索损伤的临床表现 属于惯性力所致的弥漫性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。光镜下可见轴突断裂。 可单独存在，也可合并其他类型脑损伤，包括脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折及蛛网膜下腔出血。临床特点为： 1伤后意识障碍时间较长，昏迷原因主要是广泛的轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系，往往没有广泛的脑皮层损伤。 2意识好转后可因继发脑水肿而再次昏迷。 3若累及脑干可有瞳孔散大、光反应消失或同向凝视等。 4CT可见大脑皮质与髓质交界区、胼胝体、脑干、内囊及三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。 协和习题关于弥漫性轴索损伤

18、，下列哪项是错误的 A受伤当时立即出现的昏迷时间较长 B神志好转后，可因继发脑损伤而再次昏迷 C造成广泛的脑皮层损伤 D昏迷原因主经是皮层与皮层下中枢失去联系 E CT可见皮髓质交界处，胼胝体等区域有多个点状出血灶 答案；C 三、脑挫裂伤临床表现 脑挫裂伤是指主要发生于大脑皮层的损伤，病理为软膜、血管和脑组织破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。好发于额极、颞极及其底面。可继发脑水肿和血肿形成。脑水肿37天内发展到高峰，可发生颅内压增高甚至脑疝。 1临床表现 （1）意识障碍：受伤当时出现，多持续半小时以上。 （2）一般症状：头痛、恶心、呕吐等。 （3）局灶症状与体征：伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的

19、神经功能障碍或体征。 （4）脑膜刺激征阳性、腰穿脑脊液呈血性。 （5）颅内压增高与脑疝的表现。 （6）CT显示病灶为低密度区内有散在的点、片状高密度影及周围脑水肿。 【真题库】11一建筑工人由高空坠落，左枕着地。伤后出现进行性意识障碍，右侧瞳孔逐渐散大，诊断应首先考虑(2003) A左枕部急性硬脑膜外血肿 B右枕部急性硬脑膜下血肿 C右侧额颞极挫裂伤伴硬脑膜下血肿 D左侧额颞部脑挫裂伤 E小脑血肿 答案：C 解析：据受伤部位，首先考虑为右额颞对冲，再据意识障碍及瞳孔变化，所以选C。 2治疗原则 （1）卧床，床头抬高30。 （2）保持呼吸道通畅，必要时气管切开。 （3）观察生命体征、神志、瞳孔变

20、化。 （4）限制入量，维持水电解质平衡。 （5）脱水。 （6）止血。 （7）激素。 （8）脑组织活化剂。 （9）抗生素。 （10）对症、支持治疗。 3手术指征 （1）意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。 （2）CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压。 （1） 在脱水治疗过程中病情恶化。 2006-3-086男，20岁。因交通事故头项部可见直径10cm血肿，意识清楚，恶心、呕吐，急救处置时不恰当的措施是 A血压、脉搏、呼吸监测 B注意意识状态 C穿刺抽吸头皮下血肿 D. 给予镇静剂 E给予脱水剂 答案：C 解析：皮下血肿在急性期不主张穿刺抽吸，否则易导致出血增加。主要急救措施应注

21、意患者生命体征、意识状态的变化，警惕颅内血肿的发生。治疗过程中可适当给予镇静剂或脱水剂。 （参考本科） 2007-3-086-1对外伤性脑内血肿颅内压增高的病人，下列哪项措施是最危险的 A卧床休息 B不规则服用利尿剂 C脑室外引流 D腰穿放脑脊液 E以上都不是 答案：D；对颅内压增高病人行腰穿放液易诱发脑疝。 协和习题脑挫裂伤的临床表现中，下列哪项不相符合 A伤后昏迷持续数小时到数周以上 B迟发性瞳孔散大而无脑疝表现 C常有生命体征改变 D可有肢体瘫痪，失语等 E腰椎穿刺脑脊液有血液 答案；B 协和习题女，30岁。头部受伤后昏迷半小时，清醒后左侧肢体力弱，腰穿血性脑脊液，以后逐渐好转，最可能为

22、 A脑震荡 B脑挫伤 C急性硬膜外血肿 D急性硬膜下血肿 E脑内血肿 答案；B 协和习题最重要治疗是 A冬眠物理降温 B气管切开 C脱水治疗 D止血，预防感染治疗 E血肿清除术 答案；E 四、脑干损伤临床表现 不同于因脑疝所致的继发性脑干损伤，其症状与体征在受伤当时即已出现，不伴有颅内压增高表现。常合并严重的脑挫裂伤。 临床表现：脑干内有重要的脑神经核，网状结构，呼吸与心血管运动中枢及传导束，所以，即便是轻微的脑干损伤也可出现严重的临床表现。 1意识障碍：伤后立即昏迷，程度较深、持续时间较长。其原因与脑干网状结构受损、上行激动系统功能障碍有关。 2瞳孔变化：瞳孔不等大，极度缩小或大小多变，对光

23、反射异常。 3眼球：双眼球固定，分离或位置异常。 4去大脑强直：脑干网状结构下行抑制系统受损所致表现为四肢强直，头颈后仰，呈角弓反张状。持续性强直，愈后差。 5生命体征紊乱：呼吸深快、浅慢、不规则、叹息样。 6锥体束损害：肌张力增高，病理征阳性，中枢性瘫痪。 【真题库】10关于脑干损伤，错误的是 A原发昏迷 B双侧瞳孔大小多变 C双侧病理征阳性 D高热 E尿崩 答案：E试题点评：高热和尿崩是下丘脑损伤的表现，其中高热也可以出现在脑干损伤中，所以选择E。 由各种外部力量使头皮、颅骨、硬脑膜损伤破裂，使颅腔与外界直接或间接相通，使脑脊液外漏，脑组织溢出，称为开放性颅脑损伤。 特点表现在： 1有创口

24、，可致失血性休克； 2易致颅内感染，需清创； 3修复硬脑膜。 颅脑外伤后引起出血，聚积在颅腔内产生脑受压和颅内压增高的一种继发性脑损伤。其危害在于可引起颅内压增高而导致脑疝。 1按时间分类 （1）急性血肿：伤后3天内出现症状。 （2）亚急性血肿：伤后3天3周出现症状。 （3）慢性血肿：伤后3周以上出现症状。 2按血肿部位分类 （1）硬膜外血肿：血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。 （2）硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。 （3）脑内血肿：血肿位于脑实质内。 （4）脑室内血肿：出血位于脑室系统内。 （5）迟发性外伤性颅内血肿：伤后首次检查CT时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿

25、的部位发现了新的血肿。可见于各种外伤性颅内血肿。 【真题库】13重型颅脑损伤最常见的并发症是(2004) A褥疮 B消化道出血 C角膜溃疡 D尿路感染 E肺炎 答案：E 解析：重型颅脑损伤患者由于长期昏迷或呕吐误吸均可导致肺炎出现。 第四节 颅内血肿 一、硬脑膜外血肿形成机制 1形成机制 与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，又可撕破一些小血管，使血肿更加增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离。颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬膜外血肿多位于颅盖部。引起颅内压增高与

26、脑疝的出血量，可因出血速度、代偿功能、原发性脑损伤的轻重等而异。一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成脑疝，绝大多数属急性型，需手术治疗。 出血来源包括：（1）脑膜中动脉损伤，最常见，损伤常位于颞区，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短的时间内出现症状；（2）矢状窦损伤；（3）板障静脉出血；（4）脑膜前动脉损伤；（5）横窦损伤 1脑膜中动脉主干及其附近 2脑膜中动脉前支 3脑膜中动脉后支 4上矢状窦 5横窦 6脑膜中静脉 7板障静脉 8脑膜前动脉 图14 硬脑膜外血肿出血来源 【真题库】20.颅内出血的来源是 A.大脑前动脉 B.大脑中动脉 C.脑膜中动脉 D.颞浅动脉 E

27、.枕动脉 答案：C 试题点评：颞部硬膜外血肿出血来源最常见的是脑膜中动脉。 【真题库】15.外伤性颅内血肿的主要致命因素是(2004) A急性脑受压所致脑疝 B弥漫性脑水肿 C昏迷所致肺部感染 D脑脊液循环受阻 E蛛网膜下腔出血 答案：A 解析：外伤性颅内血肿达到一定量时可出现急性脑疝，脑疝出现后可使脑干受压移位，为主要致命因素。 2硬脑膜外血肿临床表现与诊断： 几乎每年的A3型题都是硬脑膜外血肿，好好学习记忆每一个细节，花1小时时间，稳拿3分！ （1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。 （2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤

28、后数小时至12天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。 昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。 持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。 清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。 大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。 【ZL】13脑部受伤后出现中间清醒期常见于（ 2006 ） A硬脑膜下血肿 B脑内血肿 C脑挫裂伤 D硬脑膜外血肿 E脑干

29、损伤 （3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。 （4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。 （5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。 （6）CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。明年的考试题很可能出一个典型的CT改变，病史并不是十分清楚，让你判断。 【真题库】9.男性，36岁，不慎自3 m高处坠落，昏迷15分钟后清醒，诉头痛，恶心，呕吐2次，非喷射性，神经系统检查尚无阳性体征发现。在随

30、后的治疗观察过程中出现下列情况，与颅内血肿无关的是 A.呕吐次数增多 B.瞳孔不等大 C.异常剧烈的头痛 D尿量增多 E.脉搏变慢、血压升高、呼吸变慢 答案：D 试题点评：颅内血肿常引起颅内压增高导致脑疝而威胁生命，因此颅内血肿可出现频繁呕吐、剧烈头痛、瞳孔不等大，脉搏变慢、血压升高、呼吸变慢等表现，而不会出现尿量增多。 (143145题共用题干) 男，28岁。枕部着地，昏迷5分钟后清醒，并自己回到家中，其后出现头痛并逐渐加重伴呕吐，l小时后不省人事，急送医院。查体：BPl6090mmHg，脉率65次分，呼吸15次/分。浅昏迷，右枕部头皮挫伤，左侧瞳孔4mm，对光反应消失；右侧瞳孔25ram，

31、对光反应存在。 2006-3-143最可能的诊断是 A颅脑肿瘤 B颅内血肿 C脑梗塞 D.蛛网膜下腔出血 E.脑挫伤 答案：B 2006-3-144最适当的检查方法是 A头颅超声检查 B脑电图 C头颅MRI D头颅x线片 E.头颅CT 答案：E 2006-3-145引起病人浅昏迷、左侧瞳孔散大最可能原因是 A.小脑幕切迹疝 B枕骨大孔疝 C动眼神经麻痹 D右侧视神经损害 E颈髓损伤 答案：C 【真题库】19.女，27岁，后仰摔倒左枕部着地，伤后昏迷，检查发现患者左枕部头皮血肿，右侧瞳孔5 mm，光反射消失，左侧瞳孔2 mm，左侧肢体偏瘫，右侧肢体有自主动作，正确诊断是 A.左额颞硬膜下血肿并脑

32、疝 B.左额颞硬膜外血肿并脑疝 C.左枕头皮血肿并右额颞硬膜外血肿 D.左枕头皮血肿并左额颞硬膜下血肿 E.右额颞硬膜下血肿并脑疝 答案： 试题点评：患者右侧瞳孔散大，对光反射消失，说明右侧小脑幕切迹疝，据左侧肢体偏瘫，说明出血部位为右侧，因此选。 二、硬脑膜下血肿临床表现 颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。 1急性硬膜下血肿 根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于額极、颞极

33、及其底面。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点表现在： （1）意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。 （2）颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。 （3）局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。 （4）临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。 （5）CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。 2慢性硬膜下血肿 伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。好发于中老年人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史。出血来源为脑表面小静脉，出血量较少，凝固分解、

34、液化，逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血，引起脑受压和颅内压增高。临床表现在以下方面： （1）慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。 （2）脑受压的局灶症状和体征：如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。 （3）脑萎缩、脑供血不全症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。 （4）CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。 【真题库】23.头部外伤后慢性硬脑膜下血肿的时限，定义为 A3天内 B1周内 C3天3周内 D3周数月内 E1年以后 答案:D 2007-3-08

35、6-2急性硬膜下血肿最多见的出血来源为 A脑皮质破裂的小动脉 B注入上矢状窦的桥静脉 C注入蝶顶窦的大脑中静脉 D注入横窦的Labbe静脉 E大脑大静脉 答案：A；急性硬膜下血肿最多见的出血来源为脑皮质破裂的小动脉，一部分来源于桥静脉的损伤，见于注入上矢状窦的桥静脉，注入蝶顶窦的大脑中静脉和颞静脉，以及注入横窦的下吻合静脉(Labbe静脉)。 协和习题急性硬膜外血肿患者，中间清醒期的长短，主要取决于 A原发脑损伤的程度 B出血的来源 C血肿的部位 D血肿形成的速度 E血肿的大小 答案；D 三、 脑内血肿的CT表现 颅内血肿MRI表现：考试大纲虽然有要求，但考试从来没有出过，甚至在相关的练习题上

36、也没有见出过，建议大家不看。 （1）超急性期：24小时，T1等信号，T2等信号。 （2）急性期：13天，T1等信号，T2低信号。 （3）亚急性早期：47天，T1周边高信号，T2稍低信号。 （4）亚急性晚期：814天，TI高信号，T2高信号。 （5）慢性早期：23周，T1中心高信号周边等信号，T2中心高信号周边等信号。 （6）慢性晚期：3周，T1低信号，T2高信号，周围有等信号包绕。 颅内血肿手术适应证 （1）意识障碍程度逐渐加深或已有脑疝表现。 （2）颅内压监测压力在2.65kPa（270mmH20）以上，并呈进行性升高表现。 （3）有局灶性脑损害体征。 （4）血肿较大（幕上40ml，幕下10

37、ml）。 （5）脑室、脑池明显受压，中线结构明显移位（1cm）。 （6）在非手术治疗过程中病情恶化。 【A3型题】 共用题干(4648题) 45岁女性患者。3小时前车祸头部受伤，伤后立即昏迷，做CT后入院，入院检查中度昏迷，右瞳孔散大，光反射消失，左上下肢肌张力增高，病理征(+)，左顶枕有直径4.0cm头皮下血肿，CT示右额颞部高密度新月影像 协和习题46诊断是 A右额颞脑挫伤，脑疝 B右额颞急性硬膜下血肿，脑疝 C右额颞急性硬膜外血肿，脑疝 D右额颞急性硬膜下积液，脑疝 E右额颞脑内血肿，脑疝 答案；B 协和习题47出血来源为 A脑膜中动脉 B脑表面挫伤小动脉 C桥静脉 D矢状窦 E蛛网膜颗

38、粒 答案；B 协和习题48最重要治疗是 A冬眠物理降温 B气管切开 C脱水治疗 D止血，预防感染治疗 E血肿清除术 答案；E 共用题干(5456题) 60岁女性患者。2个半月前有车祸头受伤史，当时有一过性意识障碍，伤后头痛，逐渐好转，近半个月又出现头痛，越来越重。头颅CT示右额颞顶低密度新月状影像，脑室中线受压移位 协和习题54诊断是 A右额颞顶急性硬膜下血肿 B右额颢顶慢性硬膜下血肿 C右额颞顶急性硬膜外血肿 D右额颞顶慢性硬膜外血肿 E右额颞顶硬膜下积液 答案；B 协和习题55根本治疗是 A冬眠物理降温 B止血治疗 C预防感染 D钻孔冲洗引流术 E血肿清除术 答案；D 协和习题56术后哪项

39、处理是错误的 A 0.9g止血芳酸静点 B 20甘露醇250ml静点 C给予抗生素预防感染 D支持疗法 E头痛可给予镇痛药物 答案；B 第五节 病人意识状态评估 一、Glasgow昏迷评分 详见下表： 二、传统评估方法 传统的评估方法分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五个阶段。意识模糊是最轻或最早出现的意识障碍，表现为对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗑睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼吁书之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。 浅昏迷指对语言已完全无反应对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激时能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。 昏迷指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。 深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双