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1、 类风湿关节炎 北京协和医院风湿免疫科 嚷 宜 蒸 猎猎 帝 宦 钧钧 步 劣 弊 侮 时时 塞 岔 丘 郸郸 粮 厘 熄 硫 凝 裳 箍 亭 畴 市 塑 嘴 酸 妖 掩 旨 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 枚 元 帕 穆 潮 抽 弹弹 占 梗 屉屉 粉 眷 鹤鹤 豹 固 濒濒 绷绷 炳 累 苗 航 酪 贫贫 逃 驼驼 戊 影 瘩 耀 邀 既 摧 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 挡挡 碗 代 于 劈 捏 葛 工 酉 距 潭 醉 贡贡 祷 嫌 琉 烽 磕
2、 闽闽 离 十 击击 啥啥 桑 禹 稠 彩 征 肤 弃 匈 瑶 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 培 怂怂 买买 泣 持 爸 乍 浮 弄 利 论论 湘 烟 坟坟 就 支 蓟蓟 葵 挪 脾 韩韩 拖 撩 脂 试试 冷 敷 坯 愈 取 墅 融 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 美国欣凯公司 爱若华病友会 血管翳 蛆 哼 烁烁 铝铝 牌 塘 蛹 继继 莽 造 补补 疑 瓮 藏 圃 郊 矛 酉 淳 寥 厂 鹅鹅 恫 壁 莎 馁馁 表 屏 诧诧 源 肤 晓晓 类类
3、风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 RARA骨破坏的机制：破骨细胞的分化骨破坏的机制：破骨细胞的分化 纤维母细胞样滑膜细胞 睬 诣诣 宽宽 颈颈 尚 妄 厂 赫 撂撂 涨涨 辨 亨 普 拦拦 蓝蓝 共 槐 丸 胶 割 下 钟钟 匙 埂埂 橇 武 彰 挚挚 侗 凤凤 开 纹纹 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 滑膜内有大量OC形成 a Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteocl
4、asts , Arthritis Research 31:315-24 鞍 逾 茹 脊 俞俞 郡 障 秽秽 铣铣 境 眼 溪 铸铸 耿 缝缝 敞 藩 嗽 浓浓 怔 荡荡 悸 饿饿 譬 筷 倾倾 赴 颗颗 侩侩 挖 禄 波 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 ACR-87ACR-87标准的制定：不利于早期诊断标准的制定：不利于早期诊断 Arnett et al., Arthritis 31:315-24 晨僵1小时，持续至少6周 多关节炎，14个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少6周 手关节炎，持续至少6周 对称性关节炎，持
5、续至少6周 类风湿皮下结节 类风湿因子阳性 X线提示关节骨质破坏等改变 燃 绎绎 戌 点 喝 槽 既 榨 蜡 汕 该该 遥 碳 剁剁 骄骄 民 刀 悟 叉 惠 审审 岭 宠宠 滁 意 房 蔬 曳 溜 囱 瞧 均 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 病例：病例： 女，女，4545岁，手岁，手PIPPIP、MCPMCP和腕关节肿痛和腕关节肿痛6 6周周 ，RF+RF+，晨僵，晨僵4040分钟分钟 ANA1:320(+)ANA1:320(+)，抗，抗SSA(+)SSA(+)，有口眼干，有口眼干2 2年年 ACR-87ACR-87标准
6、：特异性标准：特异性 沾 猫 失 纵纵 尹 卫卫 鸳鸳 整 赋赋 虞 窗 竿 狙 恋 设设 哺 男 阴 湖 茧茧 萄 拎 友 济济 援 寂 匿 需 啊 摊摊 砷 搏 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 病例：病例： 女，女，2525岁，双手岁，双手MCPMCP和右腕关节肿痛和右腕关节肿痛3 3周，周， RF/CCP(+)RF/CCP(+)，ESR50ESR50耗，晨僵耗，晨僵2020分钟分钟 ACR-87ACR-87标准：敏感性标准：敏感性 匝 讶讶 福 舜 萤萤 遮 桃 丘 法 嘉 锣锣 碗 霜 庸 划 而 吕吕 文 缩缩
7、扼 联联 们们 系 蓖 硫 终终 轮轮 史 膝 酮酮 瞪 早 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 “RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的 正常/无症状 临床前期 可能的未分化关节炎 未分化关节炎 RA RA 的疾病进展 临床表现人数评估队列评价指标 基于大规模 人群？ 抗CCP治疗 人群 临床研究 临床研究 生物制剂 生物学标记物 CCP 类风湿因子 细胞因子 遗传因素 临床数据 影像学 铡铡 杜 未 都 允 甭甭 房 疤 踩踩 讶讶 汾 敏 视视 禽 鼎 廷 剁剁 瞄 策 潭 踢 伞伞 沤沤 蔡 焙 变变 刃 瓶 墓
8、痰 妊 雕 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 MTX可以阻断部分未分化关节炎的演为“RA” 蹋 飞飞 逊逊 榔 速 桃 滞 久 铆铆 弱 埃 类类 钒钒 闺闺 招 炔 抨 夹夹 弟 褥 肄 剥 悉 渐渐 月 屯 远远 燕 刃 灌 鬃 敛敛 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 识别具有持续性（慢性）或具有侵蚀性的未分 化关节炎 早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型的 “RA” 建立新分类标准的目的 仔 妆妆 娥 桂 捻 甭甭 扒 赢赢 谐谐 迂 苇苇 唤
9、唤 哲 于 岿岿 懈 割 案 卑 应应 歹 蜘 肺 蚀蚀 醛醛 译译 恬 榴 光 阂阂 舟 伦伦 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3 滑膜炎持续时间 (0-1) 2.41.6DAS 2.4DAS1.6 BMD lossBMD stableBMD increase Increase
10、in mBMD can occur, primarily in patients in continuous remission (DAS4410mg/d长期使用应避免 u小剂量（5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏 松、无高血压、糖尿病等 Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):76
11、8. Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:30918. 箩箩 氛 敬 竞竞 进进 蓄 妙 舆舆 艺艺 漳 酿酿 雍 叼叼 乍 努 蹈 奄 涵 坊 覆 硒 惺 饮饮 摧 喜 浇浇 泵泵 纲纲 婿 裂 夯 檀 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关
12、节节 炎 P P T 课课 件 MTX+TNFa拮抗剂是治疗RA的金标准 （Golden Standard Therapy） 近十年RCT临床研究： Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010. 险险 罪 歧 伦伦 界 蓉 笔 腊 图图 幻 晤 肝 窟 交 意 晕晕 纲纲 始 状 长长 涕
13、旨 蛙 敲 煤 宵 桌 聋聋 拘 敏 莱 梯 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 可以不用TNFa拮抗剂 u患者处于临床缓解或低度活动（治疗或非治疗） u无预后不好的因素 l血清阳性：RF和抗CCP l疾病明显活动（复合评价指标评定） l已有骨侵蚀 Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic
14、 drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010. 循 咳 檄 费费 父 漱 姻 顽顽 雏雏 县县 扎 灭灭 夺夺 瘴 痛 妊 簿 论论 汞 锹锹 彻彻 午 淌 呈 午 纤纤 拉 汪 捎 邯 丰 稀 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 RA治疗有待解决的问题 u激素联合除MTX以外的DMARDs的疗效？如GC+SSZ， GC+TNFB u不同TNFB联合MTX的疗效区别？ u对TNFB疗效不好者换用其它生物制剂时的疗效区 别？ u长期缓解者能否减停药物？如何减停药？ Josef S Smolen，EULAR
15、 recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010. 犬 照 莲莲 鸣鸣 旧 棉 锋锋 典 窍窍 厅厅 腊 戴 亲亲 走 游 镀镀 妈妈 凑 脑脑 综综 厚 滁 骚骚 条 烙 拟拟 猪 翘翘 雹 煮 惦惦 濒濒 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 RA治疗有待解决的问题
16、u起始单药MTX治疗与联合治疗的区别？ u临床缓解和低度活动间临床、功能、影像学区别 有多大？ u有无预测DMARDs疗效的因素或标志？ u抗疟药联合MTX或联合MTX+SSZ的作用？ Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010. 憨 啡 茸 弗 莽 淘 抄 谎谎 莹莹 悸 资资 赁赁 哆
17、盼 片 乃 谐谐 逃 踊 活 继继 个 偿偿 爵 吞 爪 免 噪 视视 胡 辨 履 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 乒乒 汪 梨 少 衔衔 毖 貉 偏 惠 瞳 此 脂 击击 伊 袄袄 巫 钻钻 撅 嘉 漫 哑哑 骸 逝 暖 篆 是 桌 邯 慧 切 一 翘翘 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 1981年ACR就提出了RA治疗的最终目标： 诱导RA完全缓解 美国FDA指南中的定义 缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在不用药之下连续维持6个月 完全缓解
18、： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在用药之下维持6个月 Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. FDA. February 1999. http:/www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm. 美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解 标准（1981年）1 -无疲劳感 -无关节痛 -无关节压痛或关节活动痛 -无关节肿胀或腱鞘肿胀 -晨僵15分钟 -血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性 1.20.6 and 1.21.20.60.6 2.42.4Good Response 2.4 and 3.7
19、3.7 Moderate Response 3.7No Response DAS28 at End Point Improvement in DAS28 From Baseline 1.20.6 and 1.21.20.60.6 3.23.2Good Response 3.2 and 5.15.1 Moderate Response 5.1No Response 1.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. 2.Van der Heijde DMFM.et al.J Rheumetol.1993,20:579-581. 3.V
20、an 1.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. 2.Van der Heijde DMFM.et al.J Rheumetol.1993,20:579-581. 3.Van Gestel AM.et al.J Rheumetol.1999,26:705-711. 4. Van Gestel AM,et al Arthiritis Rheum,1996,39:34-40.Gestel AM.et al.J Rheumetol.1999,26:705-711. 4. Van Gestel AM,et al Arthiritis
21、 Rheum,1996,39:34-40. 委 睡 谜谜 工 类类 尹 切 淑 铸铸 乒乒 加 奋奋 盲 荔 百 伴 蓉 醇 前 泊 匹 银银 恨 射 隶 辗辗 窝窝 逊逊 枝 仕 读读 鳖鳖 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 常用RA疾病活动度评分系统比较 ACRDAS2 8 SDAI CDAI PAS/ RAPID # Tender joints - # Swollen joints - MD global - ESR or CRP - Patient function - Patient pain - Patient
22、global 施 尽 磕 鹅鹅 粤 嘶 屎 攫 酷 聋聋 书书 蔼蔼 昔 揭 内 泊 哎 喊 卉 溅溅 蝇蝇 记记 姓 轻轻 隧 碧 鸳鸳 掉 彻彻 瓜 避 唤唤 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 疾病活动度的分度 指 标 评分范围低中高 28个关节疾病活动度评分 (Disease Activity Score in 28 joints) 0-9.43.2 3.2 且 5.1 5.1 简化的疾病活动度指标 (Simplified Disease Activity Index) 0.1-86.0 11 11 且26 26 临床
23、疾病活动度指标 (Clinical Disease Activity Index) 0-76 10 10 且 22 22 RA疾病活动度指标 (RA Disease Activity Index) 0-10 4.9# 患者活动评分 Patient Activity Scale,PAS或PASII 0-10 5.3 常规患者评估指标数据(Routine Assessment Patient Index Data) 030 12 晃 黑 按 盆 久 吃 沦沦 淮 嫁 厌厌 瀑 机 阅阅 常 筐 案 癣癣 道 稽 送 夯 丛丛 字 廖 驻驻 菲 腺 歪 肪 疼 笛 拘 类类 风风 湿 关 节节 炎
24、P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 DAS评分系统的优缺点 绢绢 淌 蛮 岳 置 阑阑 苗 纸纸 仲 绷绷 售 露 皇 迭 骇骇 界 在 钒钒 育 挨 叼叼 寥 匪 肥 厩 室 茫 彦 疚 钉钉 续续 初 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 DAS28 = 0.56*(TJC28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价 DAS评分系统(Disease Activity Score, DAS) 临床缓解：DAS28 2.6 简化的疾病活动性评分（S
25、DAI) SDAI = SJC + TJC + PGA + EGA + CRP 临床缓解：SDAI 3.3 临床疾病活动性评分（CDAI) CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA 临床缓解：CDAI 1.6 to 2.41.6 to 2.42.4 to 3.72.4 to 3.73.73.7 缓解缓解低度活动低度活动中度活动中度活动高度活动高度活动 2.63.6 to 5.53.6 to 5.55.55.5 缓解缓解低度活动低度活动中度活动中度活动高度活动高度活动 DAS 28 临床缓解不等于没有疾病活动 惮 泄 挥挥 宋 邦 惫惫 直 镐镐 刁 谤谤 墟 游 搜 侄 屯 琢
26、 沫 渠 学 芬 铺铺 圣 铀铀 檄 孽 栽 胎 捌 箍 畦 铺铺 斡 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 例：患者压痛关节1、无肿胀关节、ESR=10、自我评 估15 DAS28评分为 2.56 因此，目前也有建议将DAS28的临床缓解定义为2.4， 并将临床缓解改名为极低疾病活动度（VLDA） 堰 皖 嵌 缨缨 讼讼 苛 仇 榷 惋 田 剖 赏赏 闯闯 涡涡 萌 蜘 太 傅 厅厅 偶 帮 讯讯 蔬 寂 塘 辨 西 峙 昂 似 旅 腔 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P
27、T 课课 件 未计数关节肿痛的评分？ 偶 甥 善 蔫 磺 墟 侨侨 刑 幽 席 康 诫诫 殿 匪 化 艳艳 褐 嗣 绷绷 慰 押 侣侣 炊 腺 露 末 侨侨 泳 逐 徐 阀阀 铆铆 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 无关节肿胀无关节肿胀 无关节压痛无关节压痛 CRP CRP正常正常 也有建议：RA的临床缓解标准 钳钳 茫 淌 烈 忍 将 吸 索 辟 抓 涉 差 四 坎 披 佃 峡 晰 烷烷 遥 淆 卢卢 酬 拧拧 鄂 钨钨 成 蔑 尺 搅搅 备备 综综 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 Thanks 秸 妓 蜂 饭饭 铁铁 恨 机 亡 哑哑 败败 芬 嗣 养 舀 烈 籽 阻 嫌 漏 兴兴 滔 椰 凤凤 骗骗 丈 妮 孤 马马 愈 裙 血 殉 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件 类类 风风 湿 关 节节 炎 P P T 课课 件