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1、现代麻醉,1845 笑气,1846 乙醚,1885 硬膜外,1934 硫喷妥钠,1956 氟烷,1966-70(347th) 恩氟烷,1979(469th) 异氟烷,1985 异丙酚,1993(653rd) 地氟烷,1991 七氟烷,起效迅速、气味舒适 快速调节麻醉深度 足够的肌松 安全界限高 5.无毒副作用,理想吸入麻醉药,不同麻醉剂的血气分配系数,Miller. Anesthesia. 4th ed. Churchill Livingston, 1994; Data on file, Abbott Laboratories Inc.,地氟烷,氧化亚氮,七氟烷,异氟烷,恩氟烷,氟烷,0.45
2、,0.47,0.65,1.43,1.8,2.5,1,2,3,血气分配系数,吸收快，诱导快,Yasuda et al. Anesth Analg 1991;72:316.,氧化亚氮 地氟烷 七氟烷 异氟烷 氟烷,对于所有年龄段的儿科患者均可快速诱导,Meretoja et al. Br J Anaesth 1996;76:767.,* p0.05，在同一年龄组与七氟烷比较,*,*,*,睫毛反射消失的时间（分钟）,0,1,2,3,311个月,15岁,615岁,七氟烷 (n=60) 氟烷 (n=60),消除快，苏醒快,0,60,120,1,.1,.01,.001,FA/FA0,消 除 时 间（分 钟
3、）,Yasuda et al. Anesth Analg 1991;72:316.,氧化亚氮 地氟烷 七氟烷 异氟烷 氟烷,所有年龄组的儿科患者使用七氟烷后苏醒更快,Meretoja et al. Br J Anaesth 1996;76:767.,15岁 (n=40),* p0.05，与同年龄组中的七氟烷组比较,七氟烷,氟烷,苏醒时间（分钟）,*,0,10,20,30,40,50,60,311个月 (n=40),615岁 (n=40),*,*,在儿科患者中，苏醒及对指令有反应的时间更短,(n=293) (n=252) 苏醒,(n=271) (n=230) 对指令有反应,Data on fil
4、e, Abbott Laboratories Inc.,时间（分钟）,* p0.05，与七氟烷比较,*,*,0,5,10,15,20,所有年龄组的儿科患者使用七氟烷后出院更早,Meretoja et al. Br J Anaesth 1996;76:767.,出院时间,0,10,20,30,40,50,60,70,311个月 (n=40),15岁 (n=40),615岁 (n=40),*,*,*,* p0.05，与同年龄组的七氟烷组比较,七氟烷,氟烷,七氟烷最低有效肺泡浓度（MAC）随年龄变化而不同,Data on file, Abbott Laboratories Inc.,年龄,在O2中的
5、MAC (%),在65%N2O/35% O2中的MAC(%),0- 1月*,3.3,-,1- 6月,3.0,-,6月- 3岁,2.8,2.0,3-12岁,2.5,-,25岁,2.6,1.4,40岁,2.1,1.1,60岁,1.7,0.9,80岁,1.4,0.7,*婴儿均为足月妊娠生产。未测定早产儿的MAC。,1 3岁患者使用的是60% N2O/40% O2,儿童中年龄与 MAC 的关系,End-tidal Sevoflurane Concentration in O2 (%),Adapted from Lerman et al. Anesthesiology 1994;80:814.,2.0,
6、2.5,3.0,3.5,30 days (n=12),1-6 mo (n=8),6-12 mo (n=12),1-3 yr (n=12),3-5 yr (n=12),5-12 yr (n=12),用于儿科患者时，诱导期间心率及血压稳定,与基础水平相比，上升百分比,心率,收缩压,舒张压,基础水平,1 MAC,1.5 MAC,* SBP: p0.03：1 MAC与基础水平相比；p0.001： 1.5 MAC与1 MAC比较 DBP: p0.04：与基础水平比较 源自： Holzman et al. Anesthesiology 1996;85:1260.,七氟烷 (n=10) 氟烷 (n=10),
7、-20,-10,0,10,20,与基础述评相比，升高百分比,基础水平,1 MAC,1.5 MAC,-25,-20,-5,0,5,-10,-15,与基础述评相比，升高百分比,基础述评,1 MAC,1.5 MAC,-25,-20,5,10,-10,-15,0,-5,*,*,*,*,*,180 160 140 120 100 80 60,小于1个月(n=12) 16个月(n=8) 612个月(n=12) 13岁(n=12) 13岁，N2O (n=12) 35岁(n=12) 512岁(n=12),清醒状态,切皮前,切皮后,用于儿科患者时，与年龄相关的心率变化,Lerman et al. Anesthe
8、siology 1994;80:814.,心率（跳/分钟）,90 80 70 60 50,平均动脉压 (mm Hg),/,麻醉剂达到1.2或1.5 MAC后的分钟数,1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,稳定状态,血流动力学稳定性：血压,Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.,地氟烷 异氟烷 七氟烷,儿童中心率不齐发生率低,* p0.05 vs sevoflurane Data on file, Abbott Laboratories Inc.,(n=268),*,Incidence of Arrhythmias (%),0,0,.,5,1,1,.,
9、5,2,2,.,5,3,3,.,5,4,Sevoflurane,Halothane,(n=257),儿科患者中麻醉期间的心律不齐,Meretoja et al. Br J Anaesth 1996;76:767.,七氟烷,(n=60),氟烷,(n=60),p 值,心律不齐,4,14,0.0078,窦性节律,4,9,0.0823,二联律或室性早搏,0,5,0.0287,事件发生数,药理学特点,肾脏作用 5% 吸入麻醉药经肝脏代谢产生无机氟，然后由肾脏排泄 甲氧氟烷肾毒性: 血清无机氟浓度 50 mmol/l ，引起多尿性肾衰,药理特点,肾脏作用: 无论肾功能正常还是肾功能不全的病人使用七氟烷后均
10、未见肾脏毒性反应. 为什么? 血清无机氟水平很少达 50 mmol/l 即使无机氟水平50 mmol/l, 也无严重后果.为什么? 因为七氟烷停用后其水平迅速降低。 （肾毒性与无机氟的量和持续时间均有关）,药理特点,肾脏作用 七氟烷与钠石灰反应生成复合物A 下列情况可使复合物A的浓度升高 低新鲜气流量 钠石灰过干和过热 七氟烷浓度过高 七氟烷于钠石灰作用时间过长,药理特点,肾脏作用 复活物A 50 ppm 致大鼠肾脏皮质坏死 从未在其它种类动物身上发现类似反应 (犬, 猫, 猴, 人) Issue called “A storm in a teacup”,小儿七氟烷麻醉诱导方法,诱导前准备,（
11、1) 术前准备同全身麻醉，正规禁饮、禁 食并核实。 （2) 对诱导过程中可能出现的现象向小儿父母进行必要的解释，争取其理解和配合。 （3) 准备好必要的气管插管设备（喉镜、气管导管、管芯、吸引装置），麻醉机、监护仪及相应剂量的药物。 （4) 确认护士已做好输液准备 （5) 由小儿最信任的人（通常是父母）陪伴进入手术间进行诱导。,经典的吸入诱导方法： 适用于配合（一般3岁以上）或使用术前镇静剂（咪唑安定0.5mg/kg 口服）的小儿，连接监护之后，先高流量（新鲜气流量5L/min）吸入60N2O，逐渐加入七氟烷，并缓慢增加吸入浓度，确认足够麻醉深度后，降低挥发罐浓度至2-3左右维持下建立静脉通路
12、。,高流量高浓度吸入诱导方法： 适用于不配合的小儿。正式诱导前，使用4L/min N2O及2 L/minO2冲洗回路，操作者手握呼吸回路出口或者用面罩，罩在患儿口鼻处。由于N2O较空气重，患儿吸入后逐渐反应迟钝。此时，先堵塞回路或者面罩出口，再次用4L/min N2O及2 L/minO2和8七氟烷冲洗回路，挤空呼吸囊几次后，循环回路内充满高浓度的七氟烷后，将面罩紧扣密闭于小儿面部，通常小儿在10-20秒之内意识消失。 一旦小儿意识消失，度过兴奋期，应迅速减少七氟烷浓度至2-3左右并维持之。,麻醉诱导,超速（肺活量）诱导法： 适合于明白事理，年龄较大，配合的儿童。小儿平卧手术床上。连接监护之后，
13、告诉小儿深吸气-憋气-深呼气的方法。将氧气开至6L/min，扣紧面罩让小儿先练习数次。关闭氧气，排空呼吸囊，先开七氟醚至8%，堵住面罩（手套）或螺纹管接头，再开氧气至2-3L/L, 笑气3-4L/min, 将面罩迅速放患儿脸上，嘱咐小儿重复深吸气-憋气-深呼气动作。一般吸呼3-4次以后，意识消失。当患儿意识消失后，立即将吸入浓度减至3-4%左右维持。,七氟烷诱导过程中的常见问题,少数小儿出现短暂兴奋期 若患儿近期有上感，可能出现轻度上呼吸道梗阻症状。若症状较重，可立即停止吸入，迅速开放静脉通道，给予异丙酚。 喉痉挛为罕见并发症，但建议常规准备司可林。紧急情况下没有建立静脉通道时，可肌注2-4m
14、g/kg。,小儿不同情境下七氟烷的应用,超短手术全程单纯面罩下七氟烷麻醉：如小儿皮肤小包块切除，脐茸切除，尿道探查等数分钟完成手术。 七氟烷辅助不插管静脉麻醉：对一些15-20min 完成的手术如：单侧内收肌切断，单侧疝气、隐睾等 七氟烷“基础麻醉”或辅助局部麻醉，神经阻滞，骶管阻滞或硬膜外麻醉：如尿道下裂，双侧疝气等 短小手术喉罩下七氟醚麻醉：单、双侧疝气，先天性马蹄内翻，双侧内收肌切断等 气管插管七氟醚麻醉：胸腹部大手术等,七氟烷的特殊应用,1、潜在通气困难时，七氟醚吸入麻醉为最安全的诱导方法。逐步加深麻醉，根据梗阻和通气随意识的变化，决定气管插管方式。 若意识消失后，呼吸道无明显梗阻，则
15、可注射肌肉松弛剂快速气管插管； 若意识消失轻度呼吸道梗阻，可维持麻醉深度，局麻配合下保留自主呼吸气管插管。 若意识尚未消失，即出现明显呼吸困难，立即减浅麻醉，改清醒插管。,七氟烷的特殊应用,2、辅助小儿清醒插管 小儿完全清醒插管十分困难，但在呼吸道梗阻、消化道梗阻或饱胃时又十分必要。小量七氟醚吸入可减少小儿局麻时的哭闹和挣扎，使插管容易实施。 3、七氟烷用于全身情况较差小儿或者术中血流动力学不稳定时，有助于快速调节麻醉深度。,儿科患者诱导期间的并发症：七氟烷与氟烷的比较,源自： Lerman et al. Anesthesiology 1996;84:1332.,七氟烷 (n=250),氟烷
16、(n=125),咳嗽,7 (3),9 (7),屏气,6 (2),4 (3),分泌物,3 (1),3 (2),兴奋,17 (7),4 (3),患者数（%）,儿科患者中与苏醒相关的并发症七氟烷与氟烷的比较,Lerman et al. Anesthesiology 1996;84:1332.,* p0.017，与氟烷比较,七氟烷 (n=250),氟烷 (n=125),咳嗽,18 (7),7 (6),喉痉挛,1 (1),0,屏气,1 (1),0,分泌物,1 (1),1 (1),兴奋,19 (8)*,2 (2),呕吐,1 (1),2 (2),患者数（%）,儿科患者中苏醒谵妄的发生率,Aono et al
17、. Anesthesiology 1997;87:1300.,40 35 30 25 20 15 10 5 0,(n=30),(n=30),(n=26),(n=26),苏醒谵妄的发生率（%）,七氟烷,氟烷,学龄前,学龄,* p0.0087，与学龄前七氟烷组比较 p0.032，与学龄七氟烷组比较,*,对于儿科患者，止痛药可最大程度降低恢复期的兴奋,100,Johannesson et al. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:546.,兴奋的发生率（%）,七氟烷 (n=22),氟烷 (n=18),* p0.01，与麻醉期间给予扑热息痛（对乙酰氨基酚）比较,*,麻醉期间直肠给予扑热息痛,麻醉诱导前口服扑热息痛,80,60,40,20,0,七氟烷让我们的工作变得容易了！,谢谢,