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1、Koshino胫骨高位截骨结合外固定支架治疗膝内侧髌股型骨关节炎【关键词】骨关节炎摘要：目的介绍Koshino胫骨高位截骨结合外固定支架在膝内侧髌股型骨关节炎治疗中的应用。方法自1995年1月XX年1月，笔者采用Koshino胫骨高位截骨结合外固定支架治疗36例42膝骨关节炎。全部病例均为内侧髌股型骨关节炎。术前术后测量胫股角，关节功能评估采用日本横滨市立大学膝关节功能评分法。术后23周扶拐部分负重，平均1014周拆除外固定支架。结果术后平均随访个月，术后均无伤口感染，关节血肿撅，关节粘连或骨不连等。但有6例外固定支架钉道感染，有7例轻度深静脉栓塞。术后34个月完全恢复步行。膝关节功焓能评分改
2、变由术前分至术后分，胫股角由憨术前至术后。结论Koshin吒o胫骨高位截骨结合外固定支架是治疗6爰0岁以下膝内侧髌股型骨关节炎的有效方法。关键词：骨关节炎;胫骨高位截骨妨术;外固定支架Koshinohightibialosteotomyco昌mbinedwithexternalfixatorfortherapyo瞧fmedialpatellartypekneeosteoarthriti绠sAbstract：Object惮iveTointroduceapp驱licationofKoshinoh衣ightibialosteotomy隘combinedwithexternalfixatorinthe
3、rapy椽ofmedialpatellartypekneeosteoarthrit语isMethodFromJan1995toJanXX,36patients(42knees)withos啾teoarthritisweretr邑eatedbyKoshinohigh牺tibialosteotomycom纰binedwithexternalf马ixatorAccordingtoc趸lassificationofYok煤ohamaCityUniversit窄y,allthepatientswe悍rebelongedtomedialpatellartypeFemoro恕tibialanglewasme
4、as厉uredbeforeandafter濞surgeryandkneefunc咿tionwasevaluatedby焰YokohamaCityUniver龇sityKneeFunctionSc嘞orePartialwEightbe闩aringwithcrutchesw嚯aspermitedafter23缌weeksExternalfixat杵orwasremovedafter1襟014weeksResultT轳hemeanfollowupperi凝odwere(18267）mont温hsWoundinfection,j忧ointhematoma,artic疾ularadhesionandno
5、n豹unionwerenotfoundpostoperatively,but霆pintractinfectionw彼asfoundin6patients迳anddeepvEInembolis荼mwasfoundin7patien呜tsFullweightbearin敢gwalkingwasencoura括ged34monthsaftersurgeryKneeFunction囗ScoreandFemorotibialanglewere(5582）仃and(184358）befo砚re,and(9074）and(绲170522）aftersurg龈ery,respectivelyConclusio
6、nKoshinoh狠ightibialosteotomy谖combinedwithextern箫alfixatorisaneffec瘰tivetherapyforthep至atientssufferedfro诙mmedialpatellartyp肷ekneeosteoarthriti弯sandwhoareyoungert伍han60yearsKeyword硭s：Osteoarthritis;H簧ightibialosteotomy图;Externalfixator糯骨关节炎是我国中老年人最常见的关节坼病变，其中尤以髌股关节和内侧胫股关节腓病变居多。上海市最近调查显示大于40蛭岁的居民内侧胫股关
7、节和髌股关节的骨关问节炎高达446%。目前对严重的膝骨关节炎已广泛采用人工关节置换术，但由于缴费用高，不适于年轻病人等缺点，单间室怿或部分双间室骨关节炎的病人仍可用截骨术进行治疗1、2。据笔者经验，K苤oshino高位胫骨截骨对于最常见的膝内侧髌股型骨关节炎治疗有特殊的优势鼍，通过一次截骨，既降低髌股关节的压力，又矫正内翻畸形，能确实减轻膝痛症状并恢复关节活动度。但由于该术为放置钢板需行广泛的软组织剥离，术后需长久的石膏固定和卧床，术后12a需取出内哌固定等原因影响术后近远期疗效。为克服遇上述缺点，笔者改用外固定支架固定，并淹取得满意疗效。1材料和方法笔者自燹1995年1月XX年1月对36例4
8、2膝行KoshinoHTO，术后T型虏外固定支架固定。其中男性8例，女性2塾8例，左膝21例，右膝9例，双膝6例;年龄从3065岁，平均53岁，除坤8例为胫骨上端骨折后继发性关节炎外均螟为原发性骨关节炎。术前后拍患膝单腿站尜立位、正侧位和30、60、90髌骨轴位X线片，测量胫股角并按日本横擐滨市立大学的膝关节骨关节炎的分类确定涤为内侧髌股型骨关节炎。本组病人的疼痛嵋期一般为320a，平均(5910虱5)a。根据横滨市立大学膝关节功能标孕准的术前评估，病人从4362分，平辰均(5582)分，术前胫股角从18缳0188，平均(184358)窬(图1)。11术前准备按照Ko粲shino的方法，术前精
9、确计算截骨面楔形角度，以确认术后胫股角为170湟，X线片上沿胫骨关节面作一横线，在其宽下方25cm作一平行线，将此平行线作褊为夹角的一边，并以此平行线与胫骨内缘悭的交点为顶角点，按计算的截骨角度划出相应的另一边。术前胫股角减去170即为截骨角度。12手术方法采用脊锩髓麻醉或全麻，常规放置空气止血带。先垛在腓骨小头和外踝连线的中点作一3cm後的切口，并截去2cm腓骨干。再作膝前正中切口，松解内外侧支持带，暴露关节璀腔，清除病变的滑膜和滑膜皱襞，探查内超外侧半月板，作适当修整，特别是内侧半月板，常有中部横形破裂，切除过多的髌捎下脂肪垫，内侧副韧带需作适当松解。然符后做胫骨截骨，在C臂透视下于胫骨关
10、节楹面下05cm由外向内穿入导针，并在导盹针下方2cm处用电刀作截骨标记线，按原先计算的截骨角作出楔形截骨面的另一微截骨标记线，胫骨结节髌腱止点保留于远氧端骨段，仔细用骨刀作截骨，截骨完成后猹将远端截骨面移向近端并对合整齐。胫骨结节向前靠在近端骨块的前方以达到胫骨结节前移的目的。同时适当将远端骨块内引旋以纠正髌股关节对线和小腿的外旋畸形劂。最后用浙江慈溪仲嘉器械厂或上海医疗橹器械七厂生产的JYY型4型单侧多功能酊外固定支架作固定，近端的2枚螺钉应平益行于胫骨关节面下0508cm,由胫髦骨外侧向内侧作固定，远端螺钉则按照外；固定支架的臂长作固定，并考虑作适当压缩或其他方向的调整，支架固定后应用加
11、压杆对截骨端作适当加压并确认170甚的胫股角。外固定支架和Koshino钇所用的L型钢板显著的优点是此时调整胫麓骨角十分方便。术后814周拆除外固扫定支架，一般在拆除前1周先拆除加压杆莆，以产生截骨面的微动作用，如无特殊情呦况则再拆除外支架。2结果由于纠正杭了膝关节的内翻畸形，减少了胫股内侧关担节面和髌股关节面的压力，手术能明显缓蛭解疼痛和改善步态。用外固定支架后无需讽石膏固定，在术后23周即能下床活动杼。术后随访从6个月2a3个月，平均为(18267)个月。术后34个殓月病人均可恢复正常行走能力。术后复查捱单腿站立位X线片并测定胫股角，术后胫股角为168172，平均。术后膀膝关节功能标准评估
12、为7695点，平均点。全部病人均未出现伤口感染、关节禀红肿、关节粘连或骨不连等并发症。术后无需再次手术取出内固定，但术后有6例胯出现钉道感染，经局部用抗生素和清洁换聆药后愈合。另有7例出现深静脉栓塞，经硬对症处理后缓解。图1术前X线片图2愿术后3个月X线片图3双膝HTO术后大徊体照片3讨论Jackson在1姹958年提出了采用HTO治疗膝关节骨澜关节炎，此术由髋关节粗隆截骨术演变而瘊来。原理是减少和转移关节面的受力点。酢正常情况下重力传导至膝关节，其内侧面承受60%应力，而外侧面为40%。但葬当膝关节内翻畸形时，内侧关节面上承受过度的负重压力。关节软骨经受长期的过孤度负荷而磨损、破环。HTO通
13、过纠正力仅线将负荷转移至外侧关节面，则有效降低挖了内侧关节面的过度压力，并促进磨损软罢骨面的修复3。31胫股角术前和术后的胫股角是影响HTO术后疗效的峻重要因素。Huang等发现4随着辩术前胫股角的增大术后效果明显下降，并提出HTO适合于术前内翻畸形小于9耶的病例。对于术后胫股角，多数学者都强调过度纠正内翻畸形的重要性，Harr屹is等认为下肢机械轴线在术后应经过膝缺关节中线外侧，胫股角应为170。这鸢时下肢机械轴线在膝关节中线外侧5mm处，术后随访也显示大多数效果优良的病艘人胫股角均在165174之间，因此作者对截骨后胫股角的设计仍以170为标准。32韧带平衡韧带平衡是伲影响HTO术后疗效的
14、另一重要因素。内侧副韧带对保持关节稳定性起重要作用，崽Pape等5实验证实内侧副韧带的黝松解要保持一定限度。因此有学者采用外呱侧副韧带折叠以矫正韧带不平衡。但内侧楞副韧带不松解无法降低内侧关节间隙的压臃力。Koshino行截骨术时截骨端远否近要作广泛剥离同时应打开关节作清理，嘈为保证胫骨结节前内移位和L形钢板的坚茏强固定，非常重要的一步是内侧副韧带松解，可以达到平衡内外间室压力的目的。贼笔者认为对于存在韧带不平衡，必须作内侧韧带的松解，使术后两侧的副韧带会愈琰合在一个平衡的水平，而对于截骨端应当舀减少软组织的剥离，促进截骨端的愈合。莠由于采用外固定支架，胫骨截骨端的软组谷织剥离不明显，同时不会
15、干扰关节腔的清理和软组织松解。33截骨腓骨截骨潇Coventry常规作腓骨小头切除，音但腓骨头切除易造成腓总神经横切和局部合血肿。而Koshino则作腓骨干中段截骨。有学者担心腓骨中段截骨会影响踝餮关节的稳定性，但笔者认为截骨部位在腓赊骨中下1/3交界处以上不会对踝关节稳蛔定性产生影响，随访显示手术病例确未出锬现踝关节不稳症状。对于胫骨，多数作者只作单平面矫正。但胫股关节骨关节炎寥常伴有髌股关节炎，因此有必要将胫骨结节前置以减轻髌股关节症状。但进行双平榻面截骨势必会增加并发症的发生率。Koshino截骨采用一次截骨同时纠正两个方向的畸形，可达到纠正内翻畸形、降洹低髌股关节面应力同时并不增加并发
16、症发惴生率的目的。尽管HTO具有上述优点，但近年来手术量明显减少。这和日益改进的膝关节置换术有关，但也与胫骨高位截骨术后需石膏固定，取出内固定需二次鲔手术等有关。但人工关节有一定的使用年骝限，许多60岁以下的年轻病人不适于关呋节置换手术。采用单侧多功能外固定支架固定截骨端，术后可早期部分负重活动，捩避免石膏带来的关节僵硬和肌肉萎缩，避免病人为取出内固定行二次手术，对60岁以下的内侧髌股型关节骨关节炎是有效鲈的治疗方法。参考文献：1林红走,龙作林,呈飚,等.小切口开放胫骨高位截骨治疗膝内侧骨关节炎J.中国矫形外科杂志,XX,13(9):65遭1652.2VirolainenP,Arotibial
17、osteot诉omyforthetreatmentofosteoarthritisof位theknee:areviewoft诊heliteratureandame派taanalysisoffollowupstudiesJ.ArchO踩rthopTraumaSurg,XX暝,124(4):258261.3闾KoshinoT,WadaS,Ar忆aY,etofdegenerated徼articularcartilage粥afterhightibialval莫gusosteotomyformed屮ialcompartmentalos锂teoarthritisofthek荟neeJ.Knee,XX,10
18、(敛3):229236.4HuangTL,TsengKF,ChenWM,ettibiofemoralanglepredictssurvival钥ofproximaltibiaosteotomyJ.ClinOrthopRelatRes,XX,432:孑188195.5PapeD,D辜uchowJ,RuppS,etrel雳easeofthesuperficialmedialcollateralligamentforopenwedgehightibialosteot黝omyahumancadaverst北udyevaluatingmedia糯ljointopeningbystressradiographyJ.KneeSurgSportsTrau绚matolArthrosc,XX.10 / 10