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1、 1.肾病患儿在激素和免疫抑制剂治疗的基础上，再加用一些中药，就证明此中药对肾病患儿有较好的疗效，显然科学性不足。2.单中心的研究，可靠性较差益气化湿解毒方辅助治疗小儿复发性肾病综合征疗效及对凝血指标、炎性细胞因子水平的影响寻找一下这个文章中的患儿是否存在哪种难治性疾病，基本上临床上目前西药疗效只能维持，不能治愈的病例进行探索研究，看是否可行，增加纳入和排除标准，最好找几个合作的医院验证采用2个多中心研究或者2个部门进行儿科、中医科等也可以。讨论需要进一步这对结果进行陈四贤，刘学军成都市第三人民医院，儿科 四川 成都 610031【摘要】目的:探讨益气化湿解毒方辅助治疗小儿复发性肾病综合征疗效
2、及对凝血指标、炎性细胞因子水平的影响。方法：研究对象选取我院2015年1月-2016年12月收治小儿复发性肾病综合征患儿共120例，以随机数字表法分为对照组（60例）和中医组（60例），分别给予西药单用治疗和在此基础上加用益气化湿解毒方辅助治疗，比较两组患儿临床疗效，治疗前后中医证候积分、24 h 尿蛋白定量、血浆总蛋白、白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原、D-二聚体、肿瘤坏死因子-、超敏 C-反应蛋白、白细胞介素-6水平及不良反应发生率等。结果：中医组患儿辅助治疗总有效率具体数值较对照组显著提高，差异有统计学意义（p0.05）；中医组患儿治疗后中医证候积分、24h尿蛋白定量、总胆固醇、甘
3、油三酯水平、纤维蛋白原、D-二聚体、肿瘤坏死因子-、超敏 C-反应蛋白及白细胞介素-6水平较对照组、治疗前均显著降低，血浆总蛋白和白蛋白水平则显著提高，差异有统计学意义（p0.05）。结论：益气化湿解毒方辅助西药治疗小儿复发性肾病综合征可有效减轻临床症状，降低尿蛋白水平，改善凝血指标，下调炎性细胞因子水平，并未增加不良反应发生风险。【关键词】中西医结合；小儿复发性肾病综合征；凝血指标；炎性细胞因子Clinical effects investigation of Yiqi Huashi Jiedu Decoction combined with western medicine in the
4、treatment of children with recurrent nephrotic syndrome and the influence of coagulation index and inflammatory cytokinesChen Si-Xian，Liu Xue-junDepartment of Pediatrics，the Third Peoples Hospital of Chengdu, Chengdu 610031 China Abstract ：Objective To investigate the clinical effects of Yiqi Huashi
5、 Jiedu Decoction combined with western medicine in the treatment of children with recurrent nephrotic syndrome and the influence of coagulation index and inflammatory cytokines. Methods 120 children with recurrent nephrotic syndrome in our hospital were chosen in the period from January 2015 to Dece
6、mber 2016 in our hospital and randomly divided into both group including control group (60 children) with western medicine used alone and TCM group (60 children) with Yiqi Huashi Jiedu decoction on the basis of control group; and the clinical efficacy, the TCM syndrome score, the levels of 24h urine
7、 protein, serum total protein, albumin, total cholesterol, triglyceride, fibrinogen, D- dimer, tumor necrosis factor-, high-sensitivity C- reactive protein and interleukin -6 before and after treatment and adverse effects incidence of both groups were compared. Results The clinical total efficacy of
8、 TCM group were significantly higher than control group（p0.05）. The levels of 24h urine protein, total cholesterol, triglyceride, fibrinogen, D- dimer, tumor necrosis factor-, high-sensitivity C- reactive protein and interleukin -6 of TCM group after treatment were significantly lower than control g
9、roup and before treatment（p0.05）. The levels of serum total protein and albumin of TCM group after treatment were significantly higher than control group and before treatment（p0.05）. There was no significant difference in the adverse effects incidence between 2 groups（p0.05)。补充疾病严重程度指标1.1.1 纳入标准 符合儿
10、童常见肾脏疾病诊治循证指南西医诊断标准5；符合中医儿科学脾虚湿困证诊断标准6；年龄4-16岁；研究方案经医院伦理委员会批准；患儿家长签署知情同意书。1.1.2 排除标准 入组前4周服用相关中药方剂；继发性肾病综合征；遗传性肾病综合征；泌尿系统感染；心脑肝功能障碍；精神系统疾病；药物过敏；临床资料不全。1.2 治疗方法 对照组患儿采用西医单用治疗，包括：泼尼松（北京紫竹药业有限公司生产，国药准字 H11020374）口服，1.5-2.0mg/（kgd）；4周内尿蛋白转阴者巩固2周后减量，每2周减少2.0-4.0mg；吗替麦考酚酯（杭州中美华东制药有限公司生产，国药准字H20052083）口服，2
11、0-40mg/（kgd）；中医组患儿则在此基础上给予益气化湿解毒方辅助治疗，组分包括：太子参20g，黄芪20g，白术10g，泽泻10g，猪苓10g，车前草5g，茵陈5g，金樱子5g，芡实5g，益母草5g，地龙5 g，肉桂3g及甘草3g，1剂加水300ml煎至150ml，分2次口服；两组患儿治疗时间均为4个月，随访结果6个月。1.3 观察指标补充随访的指标 参照中医病证诊断疗效标准进行中医证候积分计算7，主要证候包括面浮肢肿、倦怠乏力、食少纳呆、脘腹胀满、口中黏腻及尿频或夜尿多，根据严重程度分为0，2，4，6分，分值越高提示症状越严重；采用瑞士罗氏公司生产Cobas 800型全自动生化分析仪进行
12、24h尿蛋白定量、血浆总蛋白、白蛋白、总胆固醇及甘油三酯水平检测，其中24h尿蛋白定量采用速率法，血浆总蛋白和白蛋白采用干化学法，TG检测采用二氯甲烷-硅酸-变色酸法，TC检测采用高效液相色谱法；采用日本东亚株式会社生产CA500型全自动血凝仪进行凝血指标检测，包括纤维蛋白原和D-二聚体；采用北京中杉金桥生物技术有限公司生产ELISA检测试剂盒进行炎性细胞因子水平检测，包括肿瘤坏死因子-、超敏 C-反应蛋白及白细胞介素-6；记录患儿治疗期间恶心呕吐、腹痛、腹泻及骨髓抑发生例数，计算百分比。1.4 疗效判定标准7 显效，24h尿蛋白定量1g，中医证候积分减分率70%；有效，24h尿蛋白定量3g，
13、中医证候积分减分率为30%-70%；无效，未达上述标准。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数100.00%。1.5 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行数据分析；其中计量资料采用t检验，以（均数标准差）表示；计数资料采用2检验，以百分比（%）表示；p0.05判定为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患儿近期和远期疗效比较中医组患儿治疗总有效率较对照组显著提高，差异有统计学意义（p0.05）；见表1。表1 两组患儿近期和远期比较远期的结果？列表告知疗效比较组别例数显效有效无效总有效率（%）对照组6019261575.00中医组602729493.33与对照组相比，p0.052.2
14、两组患儿治疗前后中医证候积分比较 中医组患儿治疗后中医证候积分显著较对照组、治疗前显著降低，差异有统计学意义（p0.05）；见表2。补充治疗6个月后的结果表2 两组患儿治疗前后中医证候评分比较（分）组别例数面浮肢肿倦怠乏力食少纳呆脘腹胀满口中黏腻尿频或夜尿多治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组604.391.101.450.424.170.951.680.384.220.901.460.363.810.841.330.373.480.871.480.363.920.871.210.40中医组604.321.070.700.194.210.990.840
15、.204.280.940.720.183.770.810.710.193.530.900.660.223.880.830.760.16与对照组相比，p0.05；与治疗前比较，p0.052.3 两组患儿治疗前后24 h 尿蛋白定量、血浆总蛋白及白蛋白水平比较中医组患儿治疗后24 h 尿蛋白定量较对照组、治疗前显著降低，血浆总蛋白和白蛋白水平随访的结果补充则显著提高，差异有统计学意义（p0.05）；见表3。表3 两组患儿治疗前后24 h 尿蛋白定量、血浆总蛋白及白蛋白水平比较（分）组别例数24 h 尿蛋白定量（g）血浆总蛋白（g/L）白蛋白（g/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组606
16、.851.423.190.7948.224.3263.636.6823.822.6336.374.30中医组606.791.401.040.3248.304.3570.208.2523.752.6045.796.18与对照组相比，p0.05；与治疗前比较，p0.052.4 两组患儿治疗前后总胆固醇和甘油三酯水平比较中医组患儿治疗后总胆固醇和甘油三酯水平较对照组、治疗前显著降低，差异有统计学意义（p0.05）；见表4。表4 两组患儿治疗前后总胆固醇和甘油三酯水平比较（mmol/L）组别例数总胆固醇甘油三酯治疗前治疗后2周治疗前治疗后2周对照组606.160.875.430.672.910.952
17、.330.70中医组606.070.854.080.432.950.971.590.44与对照组比较，p0.05；与治疗前比较，p0.052.5 两组患儿治疗前后纤维蛋白原和D-二聚体水平比较中医组患儿治疗后纤维蛋白原和D-二聚体水平显著降低，差异有统计学意义（p0.05）；见表5。表5 两组患儿治疗前后纤维蛋白原和D-二聚体水平比较组别例数纤维蛋白原（g/L）D-二聚体（mg/L）治疗前治疗后2周治疗前治疗后2周对照组603.731.122.910.800.950.210.750.17中医组603.781.142.100.510.980.230.420.10与对照组相比，p0.05；与治疗前
18、比较，p0.052.6 两组患儿治疗前后肿瘤坏死因子-、超敏 C-反应蛋白及白细胞介素-6水平比较中医组患儿治疗后肿瘤坏死因子-、超敏 C-反应蛋白及白细胞介素-6水平较对照组、治疗前均显著降低，差异有统计学意义（p0.05）；见表6。表6 两组患儿治疗前后肿瘤坏死因子-、超敏 C-反应蛋白及白细胞介素-6水平比较组别例数肿瘤坏死因子-（ng/L）超敏 C-反应蛋白（mg/L）白细胞介素-6（ng/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组60259.6742.10110.1120.157.241.135.620.9045.219.5828.685.72中医组60257.1240.0773
19、.3712.817.301.163.150.6445.309.6220.183.45与对照组相比，p0.05；与治疗前比较，p0.05）；见表7。表7 两组患儿不良反应发生率比较组别例数恶心呕吐腹痛腹泻骨髓抑制不良反应发生率（%）对照组60411010.00中医组60620115.003 讨论讨论要针对结果中的数据进行，同时补充随访结果？ 小儿原发性肾病综合征发病机制尚未完全阐明，大部分学者认为遗传因素、过敏体质、代谢性疾病及药物因素可能参与到其病情发生发展过程中；患儿主要病理特征为细胞因子诱导下程度不一肾小球系膜细胞增殖，继而诱发肾小球滤过率下降、纤维化及系膜基质聚集，最终造成肾小球硬化，出
20、现蛋白尿，低蛋白血症及水肿等症状8。激素类药物是公认原发性肾病综合征临床治疗一线药物，但部分患儿应用后易频繁复发，且长期治疗后严重不良反应亦给临床应用带来极大制约9。吗替麦考酚酯是一种新型免疫抑制剂，口服进入人体内可水解成为活性成分霉酚酸；已有研究显示，霉酚酸可高选择性抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性，阻断鸟嘌呤核苷酸形成，进而通过干扰T和B淋巴细胞增殖发挥免疫抑制作用；其与糖皮质激素尽管可有效控制小儿复发性肾病综合征病情进展，降低复发风险方面具有优势，但总体治疗有效率仍仅为50%-75%，且存在影响儿童生长发育、抑制骨髓造血功能等问题，无法满足临床治疗需要10。祖国传统医学将小儿复发性肾病综合
21、征归于“水肿”、“尿浊”等范畴，认为小儿体质稚阴稚阳，肺脾不足，肺失宣肃，脾失健运，久之则水湿内停，气机受阻，血瘀经络，缠绵难愈而发病11；医门法律水肿曰：“惟脾肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也阴太盛则关门常阖，水不通为肿。”；血证论阴阳水火气血论云：“水火气血固是对立，然而相互维系。故水病而累血瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也” 12。同时中医认为患儿复发内因为脾虚失运、湿浊中阻，外因为肺卫不固、治节失司，而阳气亏损、肾失封藏则为病之根本所在；故中医治疗该病当以健脾益气、利水化湿及解毒散瘀为主。 本次研究所用益气化湿解毒方组分中，太子参益气生津，黄芪补气健脾，白
22、术燥湿利水，泽泻渗湿泄热，猪苓利尿渗湿，车前草泄热除湿，茵陈滋肾解热，金樱子固肾涩精，芡实补脾固精，益母草通络利水，地龙消肿散瘀，肉桂温阳化湿，而甘草则调和诸药以达标本兼治之功效。现代药理学研究证实，黄芪可有效改善机体免疫功能，抑制因免疫系统异常引起机体过量氧化应激反应，在减轻肾小球基底膜、肾小管间质损伤及纤维化方面效果确切13；茯苓提取物能够显著促进尿中钠、钾及氯离子排出而发挥利尿消肿作用，同时其还可通过下调肾小球细胞中内皮素而对肾小球炎症反应水平进行抑制14；而车前草在抑杀病原菌，减少炎症渗出及影响炎症细胞趋化性方面作用已被广泛证实15。 本次研究结果中，中医组患儿治疗总有效率较对照组显著
23、提高，差异有统计学意义（p0.05）；中医组患儿治疗后中医证候积分、24h尿蛋白定量、总胆固醇及甘油三酯水平水平较对照组、治疗前均显著降低，血浆总蛋白和白蛋白水平则显著提高，差异有统计学意义（p0.05），提示中西医结合治疗小儿复发性肾病综合征在减轻临床症状，保护肾脏功能及调节血脂水平方面优势明显；中医组患儿治疗后纤维蛋白原、D-二聚体、肿瘤坏死因子-、超敏 C-反应蛋白及白细胞介素-6水平较对照组、治疗前均显著降低，差异有统计学意义（p0.05），则证实小儿复发性肾病综合征加用益气化湿解毒方辅助治疗并未增加不良反应发生几率，安全性符合临床需要。 综上所述，益气化湿解毒方辅助西药治疗小儿复发性
24、肾病综合征可有效减轻临床症状，降低尿蛋白水平，改善凝血指标，下调炎性细胞因子水平，并未增加不良反应发生风险。参考文献1颜思璐,宁岑.小儿原发性肾病综合征复发危险因素的相关性分析J.广西医学,2013,35(6): 753-7542张碧丽,张瑄,王文红,等.原发性肾病综合征患儿复发的危险因素分析J.临床儿科杂志,2011,29(8):746-748.3叶晓华,杨青,林瑞霞.吗替麦考酚酯治疗小儿频复发肾病综合征的疗效观察J.温州医科大学学报,2014,44(7):529-532.4王玲,洪红,林华,等.近十年中西医结合治疗小儿肾病综合征的理论及实践研究概况J.赣南医学院学报,2013,33(6):
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26、evere steroid-dependent nephrotic syndrome treated with mycophenolate mofetil J. Pediatr Nephrol, 2013, 28(1): 93-97.10de Mello VR, Rodrigues MT, Mastrocinque TH, et al. Mycophenolate mofetil in children with steroid/cyclophosphamide-resistant nephrotic syndrome J. Pediatr Nephrol, 2010, 25(3): 453-
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