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1、癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,作者：Dr.Feng,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,2,WHO NCCN,规范化治疗原则依据,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,3,合理的癌痛评估,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,4,癌症疼痛评估的原则和步骤,1. 相信患者的主诉 疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主,4,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,5,收集全面、详细的疼痛病史 （了解疼痛的部位、强度、性质、时间、加重或减轻的因素） 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 仔细的体格检查 全面评估 动态
2、评估,癌症疼痛评估的原则和步骤,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,6,癌痛评估方法,疼痛强度评估 数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 脸谱法,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,7,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,7,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,8,疼痛强度评估,数字评分量表 圈定可以表述你有多痛的数字 0 . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 无痛 剧痛 分类量表： 0： 无痛 13： 轻度痛 46：中度痛 710：重度痛 疼痛面容评分量表,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,9,按阶梯治疗：强调以非
3、甾体药为起始治疗，逐步升级 无创给药：口服给药 肛塞 皮肤贴用 按时给药 个体化给药 注意具体细节,规范治疗原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,疼痛,中度,重度,轻度,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,10,WHO三阶梯镇痛方案,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,11,目前常用的三阶梯药物比较,阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,12,辅助治疗药物种类
4、,王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,13,使用“三阶梯止痛原则”应注意:,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药； 不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物； 二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯； 一阶梯可以和三阶梯联合。,13,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,14,根据患者的情况合理选择止痛药物 反对无计划用药及错误的处方搭配 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 强阿片类药物剂量无极限：国家药典指出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。 国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天） 药效不佳时，可增加
5、剂量而不是增加另一个同类药物,弱化三阶梯,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,15,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,按时给药原则,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,16,过量镇痛疼痛,镇痛药的给药原则,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from T
6、wycross, 1982.z,时间,时间,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,17,敏感度个体差异很大，阿片类药物并没有标准量。 疼痛得到缓解，副反应最低的剂量-最佳剂量。 注意监护，密切观察，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小，从而提高患者的生活质量。,个体化给药原则,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,18,癌痛的规范化治疗,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,19,阿片类止痛药初始剂量滴定,滴定必要性： 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。 滴定目的：使止痛效果最好，使毒副作用最小。 药物滴定及转换的药理基础： “阿片类药物无论
7、在药物作用靶点、药物毒副作用和药物耐受性方面，都存在不完全交叉”,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,20,阿片的剂量个体化方案,初始剂量的确定： 剂量滴定： TIME原则,根据疼痛程度，年龄及服镇痛药病史 从10-30mg Q12h 开始,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,21,阿片类药物的TIME原则,备注：若经放疗、化疗及靶向治疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%递减，如有必要可逐渐停药,Titrate Increase Manage Elevate,如有必要，每24小时剂量调整1次,应按25%-50%的幅度增加剂量,当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是12小时吗啡缓释片的
8、1/41/3,当患者应用吗啡缓释片达不到12小时镇痛并需要加用即释阿片类药物（每日超过2次时），即应考虑增加下一次的用量,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,22,重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,23,重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,24,病 历 分 享,患者，马XX，男，55岁。 入院诊断：肺癌伴骨转移。 病理：鳞癌 既往无放化疗病史，无阿片类药物治疗史。 癌性重度疼痛(NRS 9)，与肿瘤急症无关。,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,25,调整剂量：滴定治疗,剂量滴定：20mg即释硫酸吗啡,计算24h总量：10mg+20mg
9、+20mg5=130mg,按需给予20mg即释硫酸吗啡（5次）,预防不良反应:乳果糖,全面评估,D1 剂量滴定：10mg即释硫酸吗啡,60分钟后再次评估,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,26,计算明日剂量：140mgX(100%+50%)=210mg,D3 硫酸吗啡缓释片：100mg 口服 Q12h 无爆发痛出现 疼痛满意控制,TP化疗方案+放疗 5Gy 3次 硫酸吗啡缓释100mg 口服 Q12h,D2 硫酸吗啡缓释片（美施康定）：70mg 口服 Q12h,维持治疗,出现爆发痛 给予20mg即释硫酸吗啡（3次）,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,27,D16 硫酸吗啡缓释片80mg 口
10、服 Q12h,D19 硫酸吗啡缓释片50mg 口服 Q12h,D22 硫酸吗啡缓释片30mg 口服 Q12h,D25 硫酸吗啡缓释片10mg 口服 Q12h,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,28,口服缓释阿片药物滴定,口服滴定适应症： 非严重性疼痛 依从性差 门诊家居治疗患者 药物选择：羟考酮缓释片优于吗啡缓释片 剂量确定： 成人，规律口服弱阿片类药物疼痛未控制：30mg 老年人，虚弱患者：10mg,牛津临床姑息治疗手册,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,29,在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分4分的疼痛 爆发性疼痛通常使用即释吗啡 常用的剂量：前24小时总量的10%20%,爆
11、发性疼痛,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,30,如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐两种缓释剂同时用 不推荐用于癌症的药物：哌替啶和安慰剂。,阿片类转换,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,31, 2010 NCCN成人癌痛指南,几种吗啡类药物镇痛等效剂量参考,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,32,“癌痛规范化治疗”中存在的误区,1.维持治疗-即释吗啡（吗啡针、吗啡片） 2.长期使用氨酚羟考酮镇痛治疗 3.芬太尼透皮贴剂一线止痛 4.同时使用两种阿片类药物止痛,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,33,“癌痛规范化治疗”误区-1,即释吗啡（吗啡针、吗啡
12、片） 频繁及长期使用即释药物，根据“三三标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量。,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,34,“癌痛规范化治疗”误区-2,氨酚羟考酮-癌痛患者短期、爆发痛临时用药 存在问题及思考：,氨酚羟考酮中含有APAP（对乙酰氨基酚），FDA指出该成分过量应用可导致肝脏毒性反应，因此很难根据需要增加剂量服用；APAP最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。 氨酚羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便，影响患者夜间睡眠。,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,35,35,“癌痛规范化治疗”误区-3芬太尼贴剂在NCCN指南中的定位为二线用药,阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,36,“癌痛规范化治疗”误区-4 同时使用两种阿片类药物 单一药物镇痛原则 （尽量用一种阿片类药物进行疼痛控制）,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,37,患者及家属 良好的 治疗依从性,携手共创无痛世界,护士 正确的指导和教育,医生 规范化的 疼痛治疗,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,癌痛规范化治疗 (2)（课件分享）,感谢您的阅览,(此课件下载后可以自行编辑修改 关注我 每天分享干货）,