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1、桡骨远端骨折治疗进展吴伟 曾文 钟喜红（成都市核工业四一六医院骨科 成都市二环路北4段4号 610051）摘要：桡骨远端骨折是人类全身最常见的骨折，以老年患者居，传统的治疗理念以保守治疗为主，认为即使发生畸形愈合也不影响腕关节功能。近年来随着医疗水平的发展，对桡骨远端骨折骨折的治疗认识不断提高。本文将近年来对于桡骨远端骨折骨折的分类、治疗及尚存在的些问题做一综述。关键词：桡骨远端骨折,治疗进展桡骨远端骨折是人类全身最常见的骨折，其发病率约占急诊骨折病人的17 ；桡骨远端关节内骨折约占整个前臂骨折的5 ，占桡骨远端骨折的25。正因为桡骨远端骨折的常见性、骨折形态的多样性，以及腕关节是全身最重要、
2、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手的功能；所以良好的复位才能获得腕关节更好的功能，也是治疗的关键 。一 病因和分类骨质疏松症患者桡骨远端骨折发生率高，多累及桡骨远端关节面1。骨质疏松是老年人的多发病和常见病，桡骨远端骨折与骨质疏松有关，加之老年人常伴有视力减退、神经肌肉功能障碍等易发生跌倒的因素，其发生率更为增加。骨质疏松性骨折发生率很高，美国每年超过150万，75为低能量损伤，桡骨远端骨折每年为25万，年龄50岁以上50 的女性及18 的男性将发生骨质疏松性骨折2。正因为桡骨远端骨折的常见性以及骨折形态的多样性，因而重于不同方面，桡骨远端骨
3、折形成了多种分类方法。1 以人名命名的骨折11 Colles 骨折 早在1814年Abraham Colles在经过一系列临床和病理的研究后首先发表了关于桡骨远端骨折的阐述，这就是我们沿用至今的Colles骨折这个术语的由来。Colles首先描述是指发生于桡骨下端1、5英寸(25cm)以内背侧移位骨折，现在认为Colles 骨折包括了远骨折块向背侧移位并旋后、掌侧成角、背侧皮质嵌插或粉碎的所有关节外骨折。12 Smith骨折 1847年Smith首先描述，又称反Colles骨折，一般分为3型：I：骨折线为横行，自背侧通向掌侧，未波及关节面，远折端连同腕骨向掌侧移位；I：骨折线为斜形，自背侧远端
4、至掌侧近端，远折端连同腕骨向掌侧移位；llI：骨折线进入桡腕关节，相当于Barton骨折的型。1、3 Barton骨折1938年Barton首先描述，指桡骨远端关节面骨折伴腕关节半脱位，一般分为2型：背侧关节缘骨折和掌侧关节缘骨折。此外还有Chauffeur S骨折(“回火”骨折)，1910Chauffeur首先描述，及Rutherford骨折、Cotton骨折 1891年Rutherford和1900年Cotton分别对此进行描述。目前临床及文献中多以Colles、Smith及Barton对骨折进行分类。虽然此类明名对临床治疗有一定指导作用，但由于桡骨远端骨折的复杂性和多样性，往往因此类命名
5、不全面而造成诊断、治疗和预后评价上的混乱。2 Older等分类1965年，Older等3基于骨折移位、背侧成角、桡骨远端缩短和干骺端骨皮质粉碎的程度，将骨折分为4种类型：I型：无移位的骨折；II型：轻度移位和粉碎的骨折；llI型：背侧粉碎和移位的骨折；型：桡骨头严重粉碎移位的骨折。3 Fryk-man分类法1976年，Fry-kman4根据桡腕、桡尺骨的骨折线情况及与之并存的尺骨的骨折情况，提出一种分类方法，I型：关节外骨折；型：I型伴尺骨远端骨折；llI型：骨折累及桡腕关节；型：型伴尺骨远端骨折；V型：骨折累及下桡尺关节；VI型：V型伴尺骨远端骨折；型：骨折同时累及桡腕和下桡尺关节；型：型伴
6、尺骨远端骨折。这种分类方法为确定桡骨远端骨折是否稳定提供了比较准确的描述，目前采用也较多。但不足的是它不能反映骨折最初移位的方向或范围、粉碎程度及远端短缩情况。4 AOASIF分类系统是目前较为全面的分类，是瑞士内固定协会以骨与关节损伤严重程度来分类的A0ASIF分类5系统。“A0”系统分类法将桡骨远端骨折分为27类。将桡骨远端骨折分为关节外骨折(A型)、部分关节内骨折(B型)及复杂关节内骨折(C型)3种基本类型。每型再分成3组：A关节外骨折：A 孤立的尺骨远端骨折；Az桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插；A。桡骨远端骨折、粉碎、嵌插。B简单关节内骨折：B1桡骨远端矢状面骨折；B2桡骨远端背侧缘骨折；
7、B3桡骨远端掌侧缘骨折。C复杂关节内骨折：C 关节内简单骨折(2块)，无干骺端粉碎；Cz关节内简单骨折(2块)，合并干骺端粉碎；C。粉碎的关节内骨折。附加尺骨损伤，可产生多种桡骨远端骨折的组合型式。桡骨远端骨折的AO-C型分类：简单关节内和干骺端骨折，C-1后内关节骨折块；C-2失状面关节骨折线；C-3前关节面骨折线。Cz简单关节内骨折和复杂干骺端骨折，Cz-1失状面关节骨折线；Cz-2前关节面骨折线；Cz-3关节线延至骨干部分。C。复杂关节内和干骺端骨折，C。-1简单干骺端骨折；C。-2粉碎干骺端骨折；C。-3粉碎骨折线延至骨干部分。AO分型是日前公认的较全面实用的分型方法，这种分类的特点是
8、非常详细，对选择手术人路和固定方式及判断预后具有重要指导意义。此外，文献中见到的还有Melone分类法，Jakim 分类法，Mcmurty分类法，Missakian等分类法，Thomas分类法及Castaing分类法等等。二 桡骨远端骨折的治疗1.桡骨远端骨折的非手术治疗对于无移位的稳定骨折或有移位但复位后可维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏 (夹板)外固定。而对于多有移位的桡骨远端骨折，可采用闭合复位、外固定的方法治疗。但方法往往不能维持前臂处于良好的位置，Wadswoflh6 认为固定必须防止远侧骨片再移位。为此，他提倡应用镶嵌式石膏固定，用宽度7.510 cm的石膏条，从背侧掌指关节，经
9、前臂背侧绕过肘后，再由前臂掌侧至掌横纹。使前臂旋前，腕关节掌屈20，稍尺偏。3周后换肘下石膏托固定2周，治疗效果满意。熊学华，许月莲 7，王克刚等报道别采用闭合手法复位中医小夹板外固定及石膏外固定、切开复位“T”形钢板内固定3种固定方法，治疗236例病人，分别进行骨折的复位评分、功能评分，并比较不同固定方法之间复位评分及功能评分优良率，认为对于A、B型骨折，闭合手法复位小夹板外固定能取得较好的临床疗效。和艳红，乔 梁，孙永强等8，采用塑性弹力夹板治疗105例桡骨远端伸直型骨折患者，优良率达到903，临床疗效确切。2 桡骨远端骨折手术治疗方法的选择2.1 经皮穿针固定治疗 经皮穿针治疗桡骨远端骨
10、折已有近百年的历史，它具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点。对于有移位的桡骨远端骨折，当没有严重的粉碎或骨质疏松时，经皮穿针固定是一种良好的固定方法。其适应证主要为：年龄65岁的关节外骨折、伴有干骺端轻微粉碎的骨折或无移位的关节内骨折。禁忌证：骨质疏松，严重移位粉碎的关节内骨折。Kapndji于1976年首先使用的骨折间经皮穿针撬拨复位技术。在牵引下，完成前臂石膏覆盖无菌敷料并包埋于石膏内，1周复查有无再移位，持续固定68周。该方法已被欧洲众多研究者所采用，均取得了较好的效果。Brady等对22例经过穿针固定治疗桡骨远端骨折病人进行随访，根据影像学表现和临床症状，认为优良率高，该
11、方法是一种对涉及关节面、粉碎的不稳定桡骨远端骨折的良好方法。22 外固定支架的应用 外固定支架可以持续维持骨折端轴向的牵引，克服桡骨背侧皮质粉碎骨折端重叠移位甚至嵌插，以及桡骨短缩等不利于稳定的因素而持续维持复位。所以，严重的粉碎性桡骨远端骨折，桡骨短缩明显，外固定支架是首选的方法。目前应用较多的为Hoffman、Orthofix等支架。沈忆新,郑祖根等9采用自行设计的动力型外固定器治疗不稳定性桡骨远端关节内粉碎性骨折，疗效满意，认为 外固定器是治疗稳定性桡骨远端骨折一种方便、有效的方法动力型外固定器由于可早期活动腕关节，优势更为明显；对固定欠稳定者可辅以经皮克氏针固定 ，对并发症则可采取一些
12、有效方法减少其发生；不稳定性骨折，开放性骨折，石膏固定后再移位，桡骨轴向缩短超过3mm伴有皮肤软组织挫伤或伴有正中神经损伤的骨折可作为外固定器治疗桡骨远端骨折的适应证。吴水生 ，唐献忠 ，王宇池等10 ， 采用外支架固定联合有限切开复位内固定治疗桡骨远端骨折，为严重粉碎性桡骨远端骨折的治疗提供了一种新思路，其操作简单、复位满意、固定牢靠、疗效确切，能明显提高骨折的愈合率，腕关节功能恢复满意。张志勇 ，杨文超 ，解光越等11，应用外固定支架治疗桡骨远端骨折有以下优点： 腕关节可以早期功能锻炼，超关节外固定支架可保持周围组织的张力，有利于骨折块的固定、消肿和骨折愈合。术中利用外固定支架装置，可方便
13、地调整掌倾角和尺偏角，必要时克氏针简单撬拨，实现固定复位一体化。外固定针体远离骨折断端，减少了对局部肌肉神经的刺激，术后第2天即可锻炼手指的屈伸功能，有助于促进骨痂生成、恢复肌肉弹性、减少晚期创伤性关节炎的发生。便于开放性损伤的处理。 固定确切，非功能位固定角度小，时间短，不会引起正中神经受压和前臂血运障碍。技术操作简单，经济适用，适合基层医院开展。外固定支架的并发症包括钉道骨折、钉道松动、感染、桡神经炎等，发生率为2 3 ，只要重视术中操作，加强术后钉道常规护理，并发症多可避免。疗效满意。2.3 切开复位内固定治疗 对于桡骨远端关节内移位的粉碎性骨折及桡骨远端偏尺侧骨折端向掌侧或背侧完全移位
14、或严重移位、闭合复位石膏固定、经皮穿针内固或外固定支架治疗若达不到关节解剖复位的要求，则需选择开放复位内固定，同时根据需要选择钢板及螺钉。锁定加压接骨板(1ocking compression plate，LCP)的近年来临床应用较多，Leung E通过实验研究表明，用LCP钢板螺钉掌侧固定用于桡骨远端骨折，其生物力学稳定性优于其他“T”型钢板在掌侧或背侧的固定。刘杰 ，李少华 ，楼列名等12，认为采用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端不稳定型骨折，能有效地维持桡骨远端不稳定型骨折的复住获得满意的腕关节功能。邝炯祥，张光明，王新亮等13采用锁定加压板治疗54例老年性桡骨远端骨折，术后优良率8 5 .2%
15、 ，其中术后出现锁定螺钉松脱1例，掌倾角呈负角合并背侧骨皮质缺损2例，螺丝钉切割穿出关节面1例，关节面残留台阶或间隙1例，桡骨轴向短缩7mm 1 例，正中神经支配区域麻痹2 例，认为锁定钢板适合治疗老年性桡骨远端骨折且效果良好但并不能完全确保牢固的固定，应重视手术适应证的选择，术中加强手术技巧，注重背侧的复位加植骨，强调合并尺骨远端骨折时的复位固定，应用植骨防止螺钉松动，必要时术后予石膏托加强保护。近年也根据治疗需要设计、生产了一些特殊钢板，对于固定远折端存在碎小骨块的粉碎性骨折，可以用远端有一些细小的钉孔供小的螺钉和克氏针固定的特殊钢板，例如为减少内植物对背伸肌腱的刺激和迟发性断裂的并发症发
16、生而设计的薄型钢(low-profile钢板) 等。目前其他可供选择的固定材料还有：小“T” 型钢板、螺钉、克氏针、AO “”形钢板 、DVR钢板等。对于手术入路, 近年来临床观察发现，固定于桡骨远端背侧的钢板引起伸肌腱磨损或断裂的概率很高，即使采用解剖型钢板并配合带有平滑螺帽的螺钉作为内固定物，亦不能将上述并发症的发生率降到理想水平。由于腕掌侧关节囊出现张力，骨折块趋于向背侧旋转，则采用掌侧入路，同时松解腕管。在屈肌腱与尺动脉间暴露掌侧关节囊。Kamano等报告用掌侧入路钢板内固定治疗桡骨远端背侧移位的骨折33例，所有患者均愈合，无一例发生伸肌腱损伤。2.4 骨及骨替代物移植 桡骨远端骨折若
17、移位而反复多次闭合复位，复位后背侧骨片仍缺乏皮质骨支持，容易再移位。有时有必要行骨及骨替代物移植,其主要的适应证有：(1)严重的粉碎性骨折。干骺端的松质骨受压缩，复位后形成局部的缺损，关节面容易发生下沉，骨或骨替代物移植可提供对关节面的支撑和填充骨折复位后的空隙；(2) 严重的骨质疏松，容易造成各种内固定物松动而引起骨折再移位或畸形愈合，骨替代物的植入能增加局部骨质强度。 其目的是为关节内骨折块提供支撑，并且可以诱导骨生长，促进骨愈合，减少外固定时间，为尽早开始功能锻炼减少并发症创造条件。苗军，刘春蓉，王继芳等14，应用可注射性磷酸钙骨水泥填充桡骨远端骨折干骺端骨缺损，骨折复位后在骨缺损处充填
18、骨水泥的患者,其早期运动恢复及患者满意率等均较单纯手法复位高且恢复快，其术后一年满意率达81.54%。近年来，可吸收材料、加有BMP的胶原及某些生长因子的复合物也相应报道,并逐渐应用于临床，但自体骨移植仍是金标准，寻求与之相当的骨替代物也是进一步努力的方向。三 桡骨远端骨折的并发症、后遗症及预防有关桡骨远端骨折骨折中肌腱、血管、神经等损伤及功能障碍的并发症,近年来文献报道越来越多。肌腱损伤可涉及屈指肌腱和伸指肌腱，最常见的是肌腱间或肌腱与腱鞘间粘连形成。其主要原因有：骨折后血肿、骨折块移位、疤痕组织形成、拇外展长肌和伸拇短肌肌腱肿胀等。为防止这类并发症，早期手指活动、减轻肿胀以及骨折愈合后手的
19、功能锻炼是很有益的。刘振利，杨晓敏，于从海等15，报告并发皮肤、肌腱、神经、筋膜等软组织并发症29例，其中皮肤并发症9例，主要是由于外固定致骨突部位皮肤局部坏死；发生手部筋膜间室综合征2例；肌腱并发症11例，其中肌腱间粘连5例，腱周粘连4例，肌腱断裂1例，肌腱嵌夹1例；桡骨远端骨折并发神经损伤7例，其中正中神经损伤6例，尺神经损伤1例。桡骨远端骨折骨折也存在骨折愈合不良的问题，高辉等使用牵拉骨生成技术治疗20例临床和影像学上均提示骨愈合不良的患者，17例患者在9周内痊愈，所有患者均表示在影像学及症状学上的满意。此外，桡骨远端骨折并发前臂急性骨筋膜间隔综合征虽然少见但国外仍有报道，D.H. Wi
20、lliams等，分析了急性骨筋膜间隔综合征164例,其中9.8%(16/164) 合并桡骨远端骨折,占 同期桡骨远端骨折的0.25%(16/395)。另外，有报道骨折治疗后由于观察不仔细,患者发生坏死毒素性肌炎,因此在治疗过程中随时保持谨慎的态度亦显得尤为重要。总之，对于桡骨远端骨折，我们应该清楚地认识到治疗的目标是通过简单并且性价比高的技术使骨折达到可靠的愈合，从而使患者尽早地恢复应有的功能。同时，桡骨远端骨折常发生于伴有骨质疏松的老年女性，因此做好对骨折发生的预防工作，如做好病人和医生的二级预防教育工作、测量骨密度、增加钙的摄入治疗骨质疏松等能有效减少骨折的发生。参考文献1. 张英泽，陈伟
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