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1、脑动脉狭窄介入治疗,北京天坛医院放射科 姜卫剑,Stroke,Ischemic,Hemorrhagic,Thrombus,Embolus,Anterior territory,Posterior territory,Cardiac Sources 15%-30%,Cervial -cranial vessels,颅外： 1、椎动脉开口 2、颈内动脉起始,颅内： 1、椎动脉远端 椎基底交界 基底动脉 2、ICA虹吸段 MCA主干,最易发生 脑动脉 粥样硬化狭窄 的部位,高血压 糖尿病,危险因素,黑种人 中国人 亚洲人 女性 年轻,白种人 男性 年龄大,血管内治疗-相关造影知识,1、ICA分段 *
2、ACA分段 * MCA分段 2、椎动脉分段 *椎基底动脉解剖 *PCA分段,3、颅内动脉交通 *WILLIS动脉环 *ICA与VBA交通 *ICA与ECA交通 *软脑膜侧支交通 4、脑动脉栓塞的表现,血管内治疗-相关的知识,颈内动脉起始段狭窄易发生栓子脱落 颈总动脉开口部狭窄，溃疡斑块较少 椎动脉开口部狭窄，决定内支架治疗时，应分析该段的形态学特征 颅内动脉“脆弱”,颅外段脑动脉治疗时，应充分了解颅内段有无合并存在的串联的严重狭窄 “渊源”动脉闭塞后，其它动脉狭窄成形术的价值 颅内动脉成形术的原则,血管内治疗-相关的技巧和经验,熟悉多种微导管和微导丝并熟练应用 熟悉多种导引导管并熟练应用 熟悉
3、多种PTA导管包括颅内PTA导管并熟练应用 熟悉多种内支架并熟练应用 熟悉多种脑保护措施并熟练应用 熟练掌握急诊脑溶栓技术 熟练掌握并发症的预防和处理,颅 外 脑 动 脉 成 形 术,适应证： 有脑缺血症状或栓塞事件 的弓上动脉狭窄 *脑血管供血不足: 级:无神经学症状 级:短暂神经学症状 级:进行性神经缺损 级:持续性神经缺损,禁忌证： 合并血栓（无脑保护措施） Ehlers-Danlos syndrome 造影禁忌证 6W内卒中,局部血管扩张 侧支血供 CBF,动脉进行性狭窄 CBF,术前评价,临床和神经学检查,多普勒超声检查,脑CT和MRI,HMPAO-SPECT,狭窄段血栓检查 111
4、In-血小板核素检查,动脉造影（DSA）,乙酰唑胺激发试验Acetazolamide challenge test,临床价值： 评价脑血管储备和侧支循环是否充足。用于血管重建术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益。 评价方法： 先进行基础CBF检查，然后静注乙酰唑胺1.0gm,15-20min后重复CBF检查,比较区域性的CBF变化(血流重分配)。供血不足区由于有局部血管扩张，在基础CBF时可不显示异常。而在激发试验时，若靶区有足够的侧支，区域性的CBF无变化；若侧支不足，则有明显的区域性CBF减少，为激发试验异常。,药物准备,注射用水 非离子型造影剂 溶栓药物（UK） 抗凝药物（肝素） 抗痉挛
5、药物（硝酸甘油、尼莫的平） 抗高血压药物 抗血小板药物（abciximab） 阿托品,ICA-O 动脉粥样硬化 狭窄的自然 病程,狭窄=75% 卒中危险： 2%-5% /年,溃疡斑块 卒中危险： 7.5% /年,无症状性颈内动脉狭窄: VACSG: 1993年, 444 men, 50%, 4年 1组药物治疗, 另1组外科治疗 药物治疗组: 同侧卒中 9.4% ( 2.3%/年) 同侧神经事件 20.6%(5.1%/年) ECST: 1991年,127/2295,70%-99%,4.5年 同侧卒中 5.7%(1.2%/年),症状性颈内动脉狭窄: ECST: 狭窄70%-99%,药物治疗,3年
6、同侧卒中: 16.8%(5.6%/年) Denis .et al: 重度狭窄发生TIAs者 同侧卒中: 13%, 第1年 1 / 3, 头5年 NASCET:狭窄70%-99%, 2年 药物治疗 外科治疗 卒中: 26% 9% 13%/年 4.5%/年,ICA-O 动脉粥样硬化 狭窄的自然 病程,NASCET亚组分析(659例),适应证： 直径狭窄率70%,禁忌证: 慢性完全闭塞 动脉严重扭曲 动脉严重钙化 6W内卒中 合并血栓或斑块易 脱落而又无脑保护,颅外 颈内动脉狭窄 血管内治疗,ICA-O狭窄 血管内治疗 脑保护技术,药物保护: Nimodipine 60mg术前,机械保护,支架直接
7、植入,临时性血流 阻断,颈内动脉 滤器,颈内动脉成形术并发症,内膜切割 栓塞 心动过缓、低血压 痉挛,血肿 球囊成形时发生脑缺血症状 再狭窄 （Probucol）,左颈总动脉成形术,狭窄通常位于开口部 溃疡斑块少见 除了动脉硬化外，大动脉炎是主要原因 可以直接进行治疗，而不采用机械保护措施 可以采用经股动脉途径，亦可经颈动脉途径 严重狭窄时，导丝通过病变处有一定困难,锁骨下动脉成形术,适应证：锁骨下动脉窃血（典型表现是发作性头晕、复视、口周麻木、视物模糊、恶心，可以有不同程度的单侧或双侧无力，病侧上肢活动可加重或诱发症状） 锁骨下动脉的狭窄程度与症状无关 症状与窃血有关，但有窃血未必出现症状
8、外科或成形术重建合适的血流，多数有效，但亦有症状不能缓解者,锁骨下动脉成形术,椎动脉保护措施： 1、椎动脉呈逆向血流时，可直接进行PTA和STENT 2、椎动脉呈前向血流时，应采用保护措施 1）上肢血管扩张：上肢动脉内灌注硝酸甘油（100-200g）或用血压压力带加压到高于收缩压维持数分钟，然后放气。 2）球囊保护法：血流控制导引导管、球囊微导管、椎动脉保护下的UK预治疗,椎动脉开口部成形术,适应证：椎动脉狭窄导致的椎基底动脉供血不足（通常为孤立性后颅窝）或栓塞事件 狭窄的严重性与症状严重性可以不一致 栓子事件可以发生在严重狭窄时，亦可以发生在中等狭窄而对侧椎动脉血流丰富足以使狭窄处血流缓慢、
9、形成血栓,颅内动脉狭窄-血管内治疗,颅内 动脉粥样硬化 狭窄的自然 病程,MCA狭窄 50% 卒中危险： 8% /年,并不 十分 清楚,血管内治疗 适应证,供应重要部位的 颅内动脉严重狭窄 （线样狭窄），且 无侧支供应。病人 的症状可因低血压 诱发或发生TIA /RIND。,MCA狭窄的自然病程,1、高危病段,年卒中危险8%，年神经事件11.7% 2、病人较为年轻，累积卒中率高 3、与ICA狭窄相比有种族、性别、年龄差异 4、与ICA狭窄相比TIAs较少（64%和20%），最常见的表现是迅速的完全性神经缺损 5、与ICA闭塞相比MCA闭塞几乎完全卒中（60%和100%），但心脏源引起的死亡率M
10、CA狭窄低于ICA 6、尸检资料：在MCA闭塞中，内源性动脉粥样硬化引起者占5%,颅内ICA狭窄的自然病程,ICA动脉粥样硬化性狭窄的预后不十分清楚 Marzewski 报道66例 合并病：CAD-57.6%,糖尿病50%,高血压39.4%,外周血管病15.2% 随访期内(平均3.9年): 脑缺血事件27.3% (TIA12.1%,卒中15.2%) 35岁者的卒中率是正常人群预期值的13倍 (亚组60岁者为300倍) 死亡33例(50%)是预期值的3倍,其中55%与心脏相关,Craig报道58例 在30个月随访终止点时 *存活而且无缺血事件33% *死亡43% (其中36%死于卒中,44%死于
11、心脏病) *卒中29%,同侧大卒中7.6%/年 *有和无症状性ICA狭窄的卒中率和死亡率无 差异,BA狭窄的自然病程,BA狭窄的预后不十分清楚 BA闭塞的预后很差尤其是急性闭塞 Cross报道经积极的颅内治疗存活仅35%，BA远端闭塞存活71%，近端为15%，结果良好者仅占存活者的27% BA狭窄治疗目的是防止其闭塞,颅内动脉粥样硬化疾病的诊断,脑血管造影 金标准 MRA 闭塞： 敏感性97%，特异性99% 狭窄： 不够精确 TCD MCA较好,颅内动脉成形术原则：,次满意扩张 缓慢加压,颅内动脉粥样硬化性狭窄 PTA并发症,血管闭塞（Abciximab） ICA系统： 10% VBA系统：20% 再狭窄问题未解决（Probucal） 重要穿通支闭塞 动脉壁穿通 痉挛 其它,