自测健康评定量表正式版.doc

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1、自测健康评定量表 （Self-rated Health Measurement Scale Version1.0）指导语： 本量表由 48 个问题组成， 问的都是您过去四周内的有关情况。 每个问题下面有一个划分为 10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“”号在标尺上做出标记。 （请注意每个标尺上只能划上一 个“”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0 - 1- 2- 3- 4 -5 -x-6- 7- 8 -9- 10非常好0：表示睡眠非常差；10 表示睡眠非常好；在 0-10 间：越靠近 0 表明越差，越靠近10表明睡眠越好； 图例标出的本答案（的位置） ：5.2 表示睡眠一般。 下面

2、请您先填上您的基本资料，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！填表时间_年_月_日 性别 _ 年龄_岁 民族_ 是否独生子女：1是 2 否 是否学生干部：1是 2 否专业： 1、文科 2、理科 3、工科 4、艺术文化程度： 大专_年级 本科_年级 研究生_年级经济状况：您的家庭人均月收入_ 元/月/人（人民币） 目前您的家庭住址：城市 农村 1、 您的视力怎么样？ 非常差 0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常好2、 您的听力怎么样？ 非常差0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常好3、 您的食欲怎么样？ 非常差0 - 1- 2

3、- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常好4、 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10一直有5、 您容易感到累吗？ 非常不容易0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常容易6、 您的睡眠怎么样？ 非常差0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常好7、 您的身体有不同程度的疼痛吗？ 根本不疼痛0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常疼痛8、 您自己穿衣服有困难吗？ 根本不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6

4、- 7- 8 -9- 10无任何困难9、 您自己梳理有困难吗？ 根本不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10无任何困难10、您承担日常的家务劳动有困难吗？ 根本不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10无任何困难11、您能独自上街购买一般物品吗？ 根本不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10无任何困难12、您自己吃饭有困难吗？ 根本不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10无任何困难13、您弯腰、屈膝有困难吗？ 根本不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9-

5、 10无任何困难14、您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？ 根本不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10无任何困难15、您步行半里路有困难吗？ 根本不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10无任何困难16、您步行三里路有困难吗？ 根本不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10无任何困难17、您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？ 根本不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10无任何困难18、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健

6、康状况如何？ 非常差0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常好19、您对未来乐观吗？ 非常不乐观0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常乐观20、您对目前的生活状况满意吗？ 非常不满意0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常满意21、您对自己有信心吗？ 根本没信心0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常有信心22、您对自己的日常生活环境感到安全吗？ 根本不安全0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常安全23、您有幸福的感觉吗？ 从来没有0 - 1

7、- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10一直有24、您感到精神紧张吗？ 根本不紧张0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常紧张25、您感到心情不好、情绪低落吗？ 从来没有0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10一直有26、您会毫无理由地感到害怕吗？ 从来没有0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10一直有27、您对做过的事情经常反复确认才放心吗？ 从来没有0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10一直有28、与别人在一起时，您也感到孤独吗？ 从来没有0 - 1- 2- 3-

8、4 -5 -6- 7- 8 -9- 10一直有29、您感到坐立不安、心神不定吗？ 从来没有0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10一直有30、您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？ 从来没有0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10一直有31、您的记忆力怎么样？ 非常差0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常好32、您容易集中精力去做一件事吗？ 非常不容易0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常容易33、您思考问题或处理问题的能力怎么样？ 非常差0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6-

9、 7- 8 -9- 10非常好34、从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何？ 非常差0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常好35、对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？ 完全不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10完全可以36、您能够较快地适应新生活、学习和工作环境吗？ 完全不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10完全可以37、您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？ 非常不称职0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常称职38、您

10、的家庭生活和睦吗？ 非常不和睦0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常和睦39、与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？ 根本没有0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常多40、您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？ 根本没有0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常多41、您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？ 从来不谈0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10经常交谈42、您与亲朋好友经常保持联系（如相互探望、电话问候、通信等）吗？ 从不联系0 - 1- 2- 3- 4 -5

11、 -6- 7- 8 -9- 10一直联系43、您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等） 吗？从不参加0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10一直参加44、在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗？ 根本不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10完全可以45、在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗？ 根本不能0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10完全可以 46、在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗？ 从不主动0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6-

12、 7- 8 -9- 10非常主动 47、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何？ 非常差0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常好 48、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何？ 非常差0 - 1- 2- 3- 4 -5 -6- 7- 8 -9- 10非常好 领悟社会支持量表（Perceived social support scale，PSSS）指导语：领悟社会支持量表（PSSS）用来测试你的社会支持程度。以下12个句子，每一个句子后面各有7个答案。请你根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如，选择 表

13、示您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子所描述情况极不相符；选择 表示您极同意，即说明你的实际情况与这一句子所描述情况极相符；选择表示中间状态。余类推。1在我遇到问题时有些人（老师、亲戚、同学）会出现在我的身旁极不同意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意2我能够与有些人（老师、亲戚、同学）共享快乐与忧伤极不同意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意3我的家庭能够切实具体地给我帮助极不同意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意4在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持极不同意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意5当我有困难时有些人（老师、亲

14、戚、同学）是安慰我的真正源泉极不同意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意6我的朋友们能真正的帮助我极不同意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意7在发生困难时我可以依靠我的朋友们极不同意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意8我能与自己的家庭谈论我的难题极不同意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意9我的朋友们能与我分享快乐与忧伤极不同意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意10在我的生活中有些人（老师、亲戚、同学）关心着我的感情极不同意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意11我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定极不同

15、意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意12我能与朋友们讨论自己的难题极不同意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意大学生生活满意度调查问卷指导语:我们希望了解您对自己大学期间生活状况的看法，请你仔细阅读卜面的每一语句，参照您在大多数时间的生活状况，把最符合你的观点的数字填写在答题纸上相同题号的后面:1您对您大学期间所取得的学业成就 十分满意1- 2 -3 -4- 5- 6- 7十分不满意2您对自己在大学期间的形象和表现 十分满意1- 2 -3 -4- 5- 6- 7十分不满意3您对自己在大学期间自己和同学、朋友的关系 十分满意1- 2 -3 -4- 5- 6- 7十分不满意4您对自己的身体状况 十分满意1- 2 -3 -4- 5- 6- 7很不满意5您对自己大学期间的经济状况 十分满意1- 2 -3 -4- 5- 6- 7很不满意6您对自己大学期间总体的满意度是 十分满意1- 2 -3 -4- 5- 6- 7很不满意 再次感谢您的支持！