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1、除颤仪的临床应用,大港医院内二科 靳连惠,主要教学内容,1,2,3,4,5,6,概 念,进 展,心跳骤停的三种ECG表现,早期除颤的依据,2010年国际指南对除颤的要求,电除颤的操作步骤,一、概念,心 脏 电 复 律,以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常转复为窦性心律的方法。,心 脏 电 除 颤,心 脏 电 除 颤,重视,普及,二、进 展,2010国际指南把ABCD程序改为CABD程序，如果目击病人倒下或心电图示室颤，除颤提到了第一位，既DCAB,美国采用短期学习以心肺复苏为主要内容的急救知识 和技能班，通过考试后，获得CPR培训证书。在美国
2、学校里， 普遍开设复苏急救常识课程。有近三亿人口的美国，20世纪 末CPR受训的人数已达7000万（1/3）。 据统计，欧美国家因在现场应用了CPR技术，每天约有 100多人幸免于死。,心室颤动,成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血， 低血钾，多源性室性早搏，室性心动过速，药物中毒， 触电早期等等。 心电图上表现为不规则的连续的室颤波，较易复苏成功。,常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度 或完全性房室传导阻滞等。心肌完全失去电活动力。心电图上 表现为一条无明确波形的直线，较难复苏成功。,三、心跳骤停的三种ECG表现,心室静止,心脏电机械分离,常见于广泛的心肌损害
3、，或其他原因引起的心脏破裂， 心包填塞或严重休克等。 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。 心电图上表现为频率2030次/分的心电波，波形 宽大畸形，形态变化大，相似性差，较难复苏成功。,四、早期除颤的依据,80%心跳骤停的常见原因是室颤，电击除颤是终止室颤最有效的方法。 成功除颤的可能性随时间的流逝而迅速降低:室颤的早期(1min内)通常为粗颤,除颤成功率极高,几乎达100%;若超过2min心肌因缺氧及酸中毒可由粗颤转为细颤,除颤成功率仅为1/3,此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.51mg后重复电击除颤;一旦循环停顿超过4min,电除颤的成功率极低。 心室颤动常常会在几
4、分钟内转化为心搏停止,为了不延误抢救时机,目前主张心脏骤停时,即使无法确认是否系室颤所致均应迅速“盲目除颤”。,五、2010国际指南对除颤的要求,应立即除颤；有1人抢救时， 1人CPR直至AED到位；,有AED在场且目击成人意识丧失,目击儿童意识丧失,5个CPRAED；,未目击猝死现场,先5个CPR，然后再AED；较长时 间的心脏骤停经胸外按压后再除颤 成功率更高。,未目击儿童意识丧失,5个CPR ，尽早进行AED；,先除颤还是先CPR？,除颤能量的选择,成人VF和无脉VT,第一次为:单相波能量为200J, (直线双相波)双相波:120J (双相指数截断波形)双相波; 150200J 第二次为
5、200-360J。,单相波（MDS):主要为单相电流。 双相波（BTE)：是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个方向相反。,电极板的放置位置：,（1）标准位置：一个电极板放于胸骨右缘锁骨下方；另一电极板放在左侧乳头的外侧。 （2）前后位置：将心尖电极板放在心前区左侧；将胸骨电极放在心脏后面、左肩胛骨的下角区。,电极板的放置位置：,（1）标有纵隔（STERNUM）的电极板放于胸骨上端、右锁骨下；标有心尖（APPEX）的电极板放在左乳头的左侧腋中线上。 （2）标有纵隔（STERNUM）的电极板放在前胸心尖部；标有心尖（APPEX）的电极板放在后背、左肩胛骨的下方。,六、电除颤操作流程,使用除颤仪的
6、目的：,使心率失常的患者迅速、有效、安全的恢复窦性心律。 除颤仪的工作原理 ：电除颤及电复律是让一个电压极高、时间极短、流量极小的电流通过纤维颤动的心脏，使心肌纤维同时除极，然后同时复极，从而恢复有组织地、协调地收缩。,评估,评估患者是否突然意识丧失、抽搐、发绀、大动脉搏动消失。 了解心电图示波为室颤、室速、室扑图形。,准备,护士准备：反应迅速、动作敏捷，立即呼叫他人帮助。 用物准备：除颤仪、电极板、导电糊/盐水纱布垫、抢救药物。 环境准备：环境宽敞、安全、窗帘遮挡，便于抢救。,【操作步骤】,1、立即呼叫寻求帮助，记录时间，迅速将仪器推至患者旁，摆放稳妥。 2、协助卧位：将患者平卧于硬木板床上
7、，充分暴露心前区。 3、打开除颤仪，调至监护位置，选择paddle导联，在胸壁上放置除颤板，以快速获取心电图（此时除颤板相当于心电图的电极）；也可按标准3导联法将除颤仪的导联线与患者胸部相连，选择、导联获取心电图。 4、快速分析心律，确认为室颤或无脉性室速节律，且患者处于心脏骤停状态。 5、确认除颤仪处于非同步状态，一般情况下，除颤仪开机后自动处于非同步状态。如果处于同步状态，则屏幕上会显示“sync”，此时应关闭同步模式。 6、涂抹导电糊：电极板涂抹导电糊或将生理盐水纱布放于除颤位置。 7、充电：选择适量能量水平，或用制造商为其对应波形建议的能量剂量，一般单项波除颤用200360J，直线双向
8、波用120200J，双向指数截断（BTE）波用150200J，再次确认电复律状态为非同步。,【操作步骤】,8、电击除颤：术者手握绝缘柄，告知在场人员离开病床。在此观察心电示波，确定需要除颤，将负极手柄电极至于胸骨右缘第二、三肋间（即右侧锁骨下），正极手柄置于左锁骨中线剑突水平（即左侧乳头的外侧），垂直下压，双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。 9、观察记录：放电后，立即进行心电示波观察。如无效，则可重复进行除颤。能量递增；如转为窦性心律，则应记录心电图。,整理,1、除颤后，关闭除颤仪，擦净电极板，充电备用。 2、擦净患者皮肤，整理用物及床单位，洗手。记录除颤时间、使用能量、患者生命体征变化、心电
9、图示波改变。 3、继续给予患者持续心电监护。,指导,告知患者家属电除颤的重要性及并发症。 指导患者电除颤后绝对卧床休息，防止过度疲劳、情绪激动等。,评价,电除颤是否及时、是否达到预期效果。 患者生命体征是否平稳，电除颤部位的皮肤有无灼伤。,除颤的注意事项,1、除颤时,电极板不能放在心电图导联线上,粘贴心电图电极片时应事先避开安置除颤板的位置。尤其是右上和左下两片电极。 2、过多的胸毛会影响电极板和胸壁的接触，使除颤效果下降，除颤前应予以剃除，患者如 躺在水中或胸部有水时可以导电，造成除颤时电流的丧失，因此应将患者移置干燥处并擦干皮肤；操作者自己也需注意安全，除颤时自己勿站在有水的地板上。,除颤
10、的注意事项,3、患者装有永久起搏器，除颤电极板应放于离该装置2.5cm处。复苏成功后，应重新检查起搏器的功能是否完好，患者如有临时起搏器，除颤前应予以关闭。患者胸部有药物贴膜时，应先行去除并擦拭干净。切忌将除颤板直接放在药物贴膜上，因为贴膜会阻碍能量的传导而使除颤失败，同时还会造成局部皮肤的灼伤。,除颤的注意事项,4、除颤时的电流受胸壁阻抗的影响。当胸壁阻抗过高时，低能量的电击将不能产生足够的电流以成功的除颤。为降低胸壁阻抗，应使用除颤专用导电糊而不要用超声检查用导电糊代替。涂导电糊时，应掌握合适的量，导电糊太少将导致胸壁烧伤，太多则可使 电流分散而导致除颤无效。理想状况是导电糊均匀的涂满电极
11、板，放在胸壁时没有溢出。,除颤的注意事项,5、除颤时应在除颤板上施加一定的压力，（电极板上施加11 KG（100N）左右的压力），使电极板和皮肤紧密接触，以减少胸壁的阻抗，提高除颤效果。 6、成功的除颤依赖于心肌代谢状况。心肌代谢状况的影响因素有低温、低氧、酸中毒及电解质紊乱。,除颤的注意事项,7、应减少最后一次按压与除颤之间的间隔时间，在除颤仪充电时也要进行胸外按压。记住胸外按压中断的时间不能超过10秒。 8、婴幼儿除颤。婴幼儿除颤能量选择为：首次2Jkg，再次除颤可选用2-4Jkg。一般除颤仪备有婴幼儿专用除颤板；体重大于10kg的婴幼儿建议使用成人电极板，以减少胸壁的阻抗。除颤时两块电极
12、板之间的距离不得少于3cm,新生儿最好保持侧卧位并使用前后放置的电极片.,并发症,1、心律失常：如窦缓、房性及交界性逸搏、停搏等 2、栓塞：肺栓塞、外周动脉的栓塞 3、低血压 4、肺水肿：见于严重的二尖办狭窄合并肺动脉高压或左心功能不全者 5、皮肤灼伤、呼吸抑制、心肌损伤等,维护和保养,1、设专人维护和保养除颤仪，有总务班护士负责，每日清洁。 2、使用湿软巾和含氯消毒剂进行除颤仪、除颤手柄、除颤板和电缆的清洁及消毒，打印机只能使用湿软巾进行清洁。 3、严禁将除颤仪的任何一部分（包括除颤手柄）进入液体中；严禁使用粗糙物品擦拭显示屏，除颤仪严禁高压消毒。 4、特别注意每次使用除颤器手柄后的清洁。除颤后，除颤仪手柄上积累的导电糊，会对心电监护信号有干扰，并且有可能使操作者遇到意外的电击。保持除颤器手柄的清洁。 5、及时充电，关闭除颤器进行充电，4h可以完成对电池的充电。当开启除颤器24h才能完成充电，尽可能使用充电的除颤器，否则影响电池使用寿命。 6、检查所有电缆、接头是否良好，电线有无划伤、磨损、缠绕、打折。 7、保证除颤器清洁（没有液体水滴），并且上面禁止放置任何物品。,除颤仪器照片.,谢谢！,