铁在肾性贫血中的应用.ppt

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1、铁剂在肾性贫血治疗中的使用,远 航 2014.3.29,大 纲,肾性贫血是CRF患者常见的并发症 铁代谢 正确评估“铁缺乏”，及时处理缺铁 口服铁剂-力蜚能在肾性贫血治疗中的作用,肾性贫血的原因,Joanna Q et al. Considerations for Optimal Iron Use for Anemia Due to Chronic Kidney Disease .CLINICAL THERAPEUTICS. 2001.23(10):1638-1639,肾性贫血的不良后果,增加死亡率的风险1 增加住院天数2,3 疲劳、头晕、心跳加快、呼吸急促4,5 生活质量低下5,6,1Har

2、nett JD et al. Am J Kidney Dis. 1995 Apr;25(4 Suppl 1):S3-7.2Churchill DN et al. Clin Nephrol. 1995 Mar;43(3):184-8.3Powe NR et al. J Am Soc Nephrol. 1994 Jan;4(7):1455-65. 4Lim VS. Am J Kidney Dis. 1991 Oct;18(4 Suppl 1):34-7.5Pickett JL et al. Am J Kidney Dis. 1999 Jun;33(6):1122-30.6Evans RW et a

3、l. JAMA. 1990 Feb 9;263(6):825-30.,CRF与肾性贫血,肾脏病患者肾小球滤过率(GFR)低于30ml/min时, 必然出现贫血,尿素氮( BUN ) 18.9 mmol/L 或肌酐333.6 mol/L时几乎均有贫血1，2 肾性贫血可作为慢性肾功能衰竭(CRF) 的首发表现出现3 肾性贫血若无并发营养缺乏多为正细胞正色素性, 并随肾功能恶化, 贫血程度随之加重4,1Nissenson AR .Am J Kidney Dis.1998(Suppl 4) : S131-2 2Hoffman R et al. Hematology basic principles a

4、nd practiceM . 3 rd Ed (北京影印版) , 北京: 科学出版社,2001: 383- 387, 2357 - 2366, 2414 - 2421. 3李丹, 赵学智. 肾性贫血与促红细胞生成素 J . 国际泌尿系统杂志, 2007, 27( 2) : 277- 280. 4林凤茹.慢性病贫血和肾性贫血. 中国实用内科杂志.2009.29(7): 608,CKD患者中的铁缺乏,功能性铁缺乏 (21.6%),绝对铁缺乏 (38.6%),仅40%有足够的铁储备(n=794),贫血可见于各期CKD患者，其主要原因是铁缺乏 开始透析治疗时， CKD患者普遍存在铁缺乏。 40%的开始

5、血液透析治疗的CKD患者铁储备不足,美国多中心（237名临床医生）的调研结果：共包括5222例成人CKD患者。 McClellan W et al. CRMO 2004; 20: 1501-1510,对1999-2000年在779家中心开始透析治疗的1997例患者的回顾性分析数据. Valderrbano F et al. NDT 2003; 18: 89-100,肾性贫血与缺铁,缺铁是CRF贫血的重要原因，是r-HuEPO抵抗的主要原因1 国内CRF病人77.6%（n=460）存在缺铁2 纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节3,1Joanna Q et al. Considerations f

6、or Optimal Iron Use for Anemia Due to Chronic Kidney Disease .CLINICAL THERAPEUTICS. 2001.23(10):1651 2汪关煜等，多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液 透析患者的补铁疗效与安全性观察，中华内科杂志 2000.39(6)：380-383 3Macdougall ICMonitoring of iron status and iron supplementation in patients treated with erythropoietinCurr Opinion Nephrol Hypert

7、ens，19943：620625,贫血的诊断(K-DIGO 2012),成人及儿童（ 15岁）CKD患者贫血的诊断： 男性Hb13.0g/dl(130g/l) 女性Hb12.0g/dl(120g/l) 儿童（0.5-15岁）CKD患者贫血的诊断： 0.5-5岁儿童Hb11.0g/dl(110g/l) 5-12岁儿童Hb11.5.0g/dl(115g/l) 12-15岁儿童Hb12.0g/dl(120g/l),贫血的评估(K-DIGO 2012),CKD合并贫血的患者（任何年龄和CKD分期）: 全血细胞计数(CBC)：Hb浓度，红细胞计数，白细胞计数和分类，血小板计数 网织红细胞计数 血清铁蛋白

8、水平 血清转铁蛋白饱和度（TSAT) 血清维生素B12和叶酸水平,铁状态评估(KDIGO-2012),ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态； TSAT和铁蛋白； 初始或增加ESA剂量； 体内血液丢失； 静脉铁剂治疗后监测疗效； 其他铁储备减少的情况。,小结,CKD患者,贫血诊断标准,贫血的评估,铁状态的评估,铁化学,数量最大的形态为亚铁(Fe2+)和三价铁(Fe3+)； 我们周围占最大比例的铁是具有较低生物利用度的氧化Fe3+； 只有 Fe2+ 能被人体吸收； 铁离子具有毒性，能催化不同的氧化/还原反应，促使体内有毒性的活性氧(ROS)的形成。,口服铁剂在体内吸收的过程-1,最佳吸收部位:十二

9、指肠和空肠上段 吸收的前提:可溶状态Fe2+ Fe2+ + 配体 胃铁蛋白,Fe2+由胃 HCl稳定，与粘蛋白结合后转运到粘膜细胞表面。 粘膜细胞中铁与移动铁蛋白（Mf）结合，经细胞转运到粘膜下毛细血管网。 在毛细血管网内铁被氧化成 Fe3+。 然后与脱铁的转铁蛋白（T）结合，形成转铁蛋白铁复合物，经血液运送到骨髓或其它组织。,在骨髓中，需铁组织幼红细胞表面的转铁蛋白受体是一种跨膜糖蛋白，它与转铁蛋白-铁复合物结合，成为一个复合体。 然后受体-转铁蛋白-铁复合物经内吞作用进入细胞内。 在酸性PH值下，内吞泡与溶菌酶融合，铁以Fe2+ 的形式从转铁蛋白释放并转运到细胞内的线粒体，在那里与原卟啉复

10、合形成亚铁血红素。,口服铁剂在体内吸收的过程-2,转铁蛋白受体循环,铁释放后， 转铁蛋白受体回到细胞膜； 去铁的转铁蛋白被释放回到血浆。 铁的转运过程与血pH、转铁蛋白饱和度等有关。,十二指肠、空肠上段,黏膜细胞,黏膜细胞下毛细血管,骨髓,髓内幼红细胞表面,幼红细胞线粒体,Fe2+,+黏蛋白,Fe2+ +移动铁蛋白（Mf）,Fe3+ +脱铁的转铁蛋白（T）,Fe3+转铁蛋白复合物,Fe2+,Fe3+ +转铁蛋白复合物+转铁蛋白受体,脱铁的转铁蛋白（T）,转铁蛋白受体,小结,血红素铁： 血红蛋白、肌红蛋白、动物性食物的其它血红素蛋白。 血红素蛋白经消化后游离出血红素分子，能直接被肠粘膜细胞摄取。

11、 血红素的吸收一般不受食物成份影响，吸收率高。 非血红素铁： 来自铁盐、铁蛋白、含铁血黄素、植物性食物中高铁化合物等。 吸收取决于铁原子的价数、可溶性、食物中鳌合剂的存在。,铁的吸收形式,口服非血红素铁吸收的影响因素,增强因素 肉类因素 畜肉类 禽肉类 鱼肉类 50 mg的高剂量的维生素C 有机酸 柠檬酸 酒石酸 乳酸 酒精,抑制因素 肌醇六磷酸 植物酸 谷糠 谷类包括大米和黍类 多酚类(单宁酸) 咖啡 茶 可可 茶叶中的鞣酸 钙 奶，奶制品 草酸 菠菜,吸收： 每日普通饮食中供给的铁量为15-20mg，其中5-10被吸收，正常人铁的吸收量约1mg/d。 小肠对铁的吸收速度有调节能力：铁的吸收

12、量取决于体内储铁量和红细胞的生成速度。 储存： 储存于肝、脾、骨髓等器官的单核巨噬细胞系统中 储存形式：铁蛋白、含铁血黄素,以前者为多。 排泄： 途径：胆汁、粪便 排泄量甚微，每天约排出1mg，与吸收保持平衡。 铁的排泄是恒定的，人体没有增加或减少铁排泄的方法。,铁吸收的调节、储存与排泄,转铁蛋白: 主要由肝脏和巨噬细胞中合成； 可结合1个或2个铁离子； 分布于血浆及血管外液中； 血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力大约保持8天。 总铁结合力：每升血浆中转铁蛋白所能结合的最大铁量。实际反映转铁蛋白的水平。 血清铁：生理状态下血清转铁蛋白仅1/3与铁结合，这部分结合铁称为血清铁。 转铁蛋白饱

13、和度=血清铁总铁结合力100。一般 25-45% 的转铁蛋白结合部位被铁结合 (转铁蛋白饱和度)。,反映铁储备的检测指标,1 促红细胞生成素 (EPO) 2.铁 3.维生素 B12 (氰钴维他命) 4.叶酸 (叶酸盐) 5.抗坏血酸 (维生素 C) 6.吡哆醇 (维生素 B6) 7.氨基酸,红细胞合成必须的因素,低 铁水平,如果血红蛋白仍然偏低，加上ESA,低血红蛋白,铁与EPO(促红细胞生成素),铁,EPO,RBC(红细胞),KDIGO目标(铁水平) 血清铁蛋白 500 ng/mL TSAT30%,KDIGO 目标 (ESA 和Hb浓度) 当Hb 11.5g/dl (115 g/l)时， 不

14、建议使用ESAs 维持治疗,KDIGO-2012补铁的策略,推荐非透析CKD患者可尝试口服铁剂作为初始治疗。 2.1.2: 对于未接受铁剂或ESA治疗的成人CKD贫血患者，建议尝试使用静脉铁剂治疗，如果: 不使用ESA的前提下期望升高血红蛋白浓度(Hb) ，且 转铁蛋白饱和度(TSAT) 30% 且铁蛋白 500 ng/ml ( 500 g/l) 2.1.3: 对于接受ESA治疗但未补充铁剂的成人CKD贫血患者，建议尝试静脉铁剂治疗，如果: 期望升高血红蛋白(Hb)浓度或减少ESA的用量，且 转铁蛋白饱和度(TSAT) 30% 且铁蛋白 500 ng/ml ( 500 g/l),KDIGO-2

15、012补铁的策略,需要补铁治疗的CKD非透析患者，选择铁剂治疗的方式需要： 根据缺铁的严重度； 静脉通路情况； 以往对口服铁剂治疗的反应、副作用； 病人主诉和费用。 CKD患者铁剂治疗的指导需根据： 近期铁剂治疗后Hb的反应； 是否持续地血液丢失； 铁状态检测(TSAT和铁蛋白)、Hb浓度； ESA治疗患者中ESA无反应和ESA剂量等情况。,KDIGO-2012补铁的策略,合并贫血且未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者，当TSAT 20%且铁蛋白100ng/ml时，推荐口服铁剂(或CKD透析患者应用静脉铁剂)治疗。 已接受ESA、未接受铁剂治疗的所有儿童CKD患者，推荐口服铁剂(或CKD透析

16、患者应用静脉铁剂)治疗，以维持铁蛋白100ng/ml。,铁剂治疗的注意事项(KDIGO-2012),常规剂量：口服铁剂-200mg元素铁/日，静脉铁剂-初始疗程约1g。 初始静脉右旋糖酐铁(1B)和非右旋糖酐铁(2C)治疗， 建议开始输注后患者应被监测60分钟， 同时需配有复苏药物和专业人员处理严重的不良反应。 当患者合并急性系统性感染时，避免使用静脉铁剂治疗。 目前推荐任何长期使用静脉铁剂治疗的资料尚不足。,CRF患者应如何补铁？,静脉补铁和口服补铁各有优劣,治疗肾性贫血的常用铁剂：,口服铁剂 力蜚能 （多糖铁复合物胶囊） 琥珀酸亚铁 硫酸亚铁 富马酸亚铁 复方硫酸亚铁 肌肉注射铁剂（副作用

17、太大，已经极少应用） 静脉铁剂: 蔗糖铁 （维乐福） 右旋糖酐铁 葡萄糖酸铁,口服铁剂存在的副作用,游离铁离子浓度=胃肠道副反应,最佳口服铁剂的标准,1. 具有与硫酸亚铁相同的吸收率 2. 服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色 3. 对胃肠粘膜无腐蚀性 4. 进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在 5. 无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用 6. 无毒或相对无毒 (H. C. Heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 铁 性 疾 病 会 议),口服铁剂间的作用比较,力蜚能独特的PIC保证其良好的耐受性,力蜚能独特的PIC分子结构避免了普通铁剂游离铁离子问题 PIC分子中的“铁氧

18、体”结构类似胃铁蛋白，以分子形式被小肠粘膜细胞完整吸收，因而避免了游离铁离子造成的胃肠道刺激作用。 力蜚能独特的微丸结构 可减少胃肠道刺激性，提高生物利用度 不受胃排空因素影响，药物体内吸收均匀，个体差异小 力蜚能与琥珀酸亚铁相比，胃肠道的副反应更少,+,力蜚能-150,含铁量为 46，吸收率不低于FeSO41，2 口味良好，不使牙齿着色 PIC分子形式存在，无铁离子存在，呈一种稳定的可溶状态，因而对胃肠粘膜无腐蚀性 耐受性好，恶心、 呕吐、 腹痛、 腹泻、 便秘等副作用发生率明显降低 安全系数高3,33,1. Emma M et al. Comparison of Polysaccharid

19、e Iron Complexes Used as Iron Supplements. Journal of Inorganic Biochemist.1995.57:287-292 2王桥等.大鼠对银耳多糖铁（）配合物中铁吸收的初步研究J.首都医学院学报.1992.13（3）：177-180. 3 Ta-Chih Liu et al. Comparison of a Combination Ferrous Fumarate Product and a Polysaccharide Iron Complex as Oral Treatments of Iron Deficiency Anemia

20、:A Taiwanese StudyInt J Hematol. 2004;80:416-420,力蜚能有效纠正CRF患者的缺铁状态,94.1%CRF病人使用力蜚能治疗3个月后有效纠正缺铁状态,SF（g/ml）,TSAT（%）,汪关煜等，多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液 透析患者的补铁疗效与安全性观察，中华内科杂志 2000.39(6)：380-383,（n=73,P0.05）,力蜚能纠正CRF缺铁优于琥珀酸亚铁,汪关煜等，多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液 透析患者的补铁疗效与安全性观察，中华内科杂志 2000.39(6)：380-383,SF（g/ml),TSAT（%）,n=24 n

21、=68,n=24 n=68,治疗初TSAT水平,治疗前后两组铁蛋白(SF)水平变化(P0.01),治疗前后两组转铁蛋白饱和度水平变化(P0.01),琥珀酸亚铁组,琥珀酸亚铁组,力蜚能组,力蜚能组,治疗3个月后TSAT水平,力蜚能纠正CRF缺铁优于硫酸亚铁,孙敏玲等.对肾性贫血血液透析患者补铁疗效的临床观察. 医学理论与实践 2002.15(12)：1388-1389,Hb浓度（g/l),TSAT （%）,n=24 n=48,n=24 n=48,治疗前后两组血红蛋白(Hb)水平变化 (P0.01),治疗前后两组转铁蛋白饱和度变化 (P0.01),琥珀酸亚铁组,琥珀酸亚铁组,力蜚能组,力蜚能组,力蜚能副反应发生率低于琥珀酸亚铁,力蜚能在慢性肾衰（肾性贫血）补铁治疗中的疗效与安全性的临床应用总结- 上海7家3级医院,汪关煜等，多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液 透析患者的补铁疗效与安全性观察，中华内科杂志 2000.39(6)：380-383,力蜚能 -治疗肾性贫血的首选口服铁剂,含铁量最高:每粒含150mg元素铁 稳定的高水溶性，吸收良好，以分子形式吸收，极少的消化道副反应 有效纠正CRF贫血，且效果优于其它口服铁剂 一日一次服用方便，患者依从性好,Thank you for your attention,