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疫情排查情况登记表姓 名身份证号码手机号码领证预约日期月 日现 住 址 以下日期均从领证日期的前一日开始计算您14日之内是否有咳嗽、发烧等不适症状？是否就医？ 囗 是 囗 否 囗 是 囗 否 您14日之内是否去过除湘潭以外的其他城市？如有，请列举。 囗 是 囗 否 您14日之内是否乘坐过往来湘潭的城际间交通工具？（火车含动车、飞机、出租车、网约车、大巴等）如有乘坐过，请填写车票、车次或航班号等信息。 囗 是 囗 否 您与您的家庭成员是否前往过疫情防控重点地区？您与您的家庭成员是否接触过高危人员？如有，请列举。 囗 是 囗 否 囗 是 囗 否 您是否已知晓谎报、瞒报、漏报相关信息所应承担的法律责任？ 囗 是 囗 否 填表人签名：