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1、椎动脉型颈椎病的再认识南宁,1,对椎动脉型颈椎病的再认识,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,2,要 点,明确椎动脉的走行特点 明确脑供血特点及临床意义 掌握Willis环的解剖构成及生理意义 理解椎动脉型颈椎病的定义 引起眩晕的疾病构成特点 PCI和VBI的概念,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,3,研究背景,1981年,杨克勤教授出版国内第一部颈椎病专著，奠定了中国颈椎病的临床概念及模式 颈椎病传统4型概念的提出：神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,4,代表性的颈椎病专著及文献,潘之清的颈椎病 张长江的颈椎病 赵定麟的颈椎病 第二届全国颈椎病研讨会 中国脊柱脊髓杂志椎动脉
2、型颈椎病专题研讨 历届颈椎病专题研讨会等,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,5,椎动脉型颈椎病的定义,定义：是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其他继发病理改变累及椎动脉，出现相应的临床表现，称之为“椎动脉型颈椎病” （Cervical Spondylosis of Vetebral Artery Type, CSA） 本定义有三层含义:椎间盘的退变、由此产生的病理变化、相应的临床症状,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,6,自第二届颈椎病专题座谈会纪要发表以来，颈椎病的分型论治已成为常规 分型:颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型、其它型(主要指食管压迫型) 虽然临床报道日趋增多，但对传统的椎动脉型颈椎
3、病的发病机理提出很多质疑和新的见解 逐渐增加了对交感神经及血管自身等因素在本型颈椎病发病机理中的认识，少数文献提及肌性及本体感受器等因素,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,7,很多作者对本病诊断存在的合理性提出了质疑，因为椎动脉的部分阻断显然不会引起脑组织的供血不足 目前的趋势是临床很少单独诊断本病，多以混合型加以诊断 有人甚至提出否定本型颈椎病的存在，原因是在考虑其发病机理时仅是以椎动脉受压或受刺激与否作为病因，很少考虑脑动脉供血系统的代偿性，即Willis环的生理机能 椎动脉型颈椎病很可能是一个范围广，相似疾病多，定义含糊的疾病群,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,8,脑的血液供应,人脑是一个高度分化
4、并具有特殊的重要功能的脏器，其代谢特点是耗氧量大，需能源物质多 因而人脑的血液供应非常丰富，其血管的形态与结构有一定的特殊性 脑供血系统是由2部分组成，即左右侧的颈内动脉和基底动脉在脑底形成一个潜在的，具有调节脑血液供应平衡作用的侧副循环代偿装置,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,9,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,10,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,11,大脑血供分布特点,临床上把脑的动脉分归两个系统，即颈内动脉系和椎-基底动脉系 以顶枕沟为界，大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉供应 大脑半球后1/3以及部分间脑、脑干和小脑由椎-基底动脉系供应,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,12,椎动脉型颈椎病的再认识
5、南宁,13,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,14,大脑动脉环（Willis环）,1664年Willis就注意到在大脑底部动脉存在着一个特殊的环形结构:把脑部颈内动脉系统与椎-基底动脉系统，以及把左右两侧大脑血液循环相互连接在一起，以后就把这个大脑的动脉环称之为Willis环,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,15,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,16,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,17,Willis环的解剖及生理功能,Willis环是由成对的颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉近侧端、大脑前动脉近侧端和一条前交通动脉组成 后交通动脉将大脑后动脉与同侧的颈内动脉连结起来，前交通动脉将两侧大脑前动脉连结起来，借助这些
6、交通动脉构成一个环绕脑底的完整的Willis环 Willis环是脑内主要动脉间的吻合结构，即椎动脉和颈内动脉系统间的吻合，是一个潜在的侧副循环代偿装置,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,18,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,19,Willis环构成,Willis环分为前循环和后循环 前循环:又称颈动脉系统,由双侧颈内动脉/大脑中动脉和大脑前动脉及前交通动脉组成,主要供应双侧大脑半球 后循环:又称椎-基底动脉系统?由椎动脉/基底动脉/后交通动脉和大脑后动脉组成.主要供血给脑干/小脑/丘脑/海马/枕叶和部分颞叶及脊髓,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,20,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,21,椎动脉型颈椎病的再认识
7、南宁,22,此动脉将颈内动脉和椎动脉两大系统连接，是平衡两系统动脉间压力的主要渠道 当颈内动脉系压力高于椎动脉系时，血流经颈内动脉系统流向椎-基底动脉系 当椎基底动脉系压力高于颈内动脉系时，血流由椎-基底动脉系流向颈内动脉系 当少数情况下两者压力趋向平衡时，两个动脉系的血流不相沟通 上述3种血流情况在人的一生中可随着机体机能状态与病理情况进行改变,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,23,脑底动脉环的意义,Kramer对动物进行染料注射的模拟研究,发现: 向一侧颈内动脉注射,染料仅分布于同侧颈内动脉的分布区;向一侧椎动脉注射,染料分布在椎基底动脉系供应的脑区,但不进入颈内动脉系区; 如先结扎一侧颈内动
8、脉再向椎动脉注射,则染料可由后向前扩散到结扎侧的颈内动脉区; 如结扎一侧椎动脉再向颈内动脉内注射,染料可由前向后扩散到结扎的椎动脉供血区. 认为,此环为颈内动脉系和椎-基底动脉系间的一个前后吻合,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,24,以后的研究也确证了上述结论，并进一步引伸提出，该环不仅是颈内动脉系与椎-基底动脉系的前后吻合，而且也是两侧颈内动脉系的吻合 作为一个吻合系统，在病理条件下，特别在血管闭塞时，对维持脑的血液供应有一定作用，故为一潜在的侧副循环代偿装置 此环主要机能在于平衡前脑两半的血流，保持脑血管区血液均衡配布的生物学机能 正常情况下,动脉左/右半间,血流互不沟通,但环的某一组成动脉血
9、流量突然发生变化（头位置变换）时,血液可由一侧流向另一侧,从而保证脑各部血流量相当,使脑组织免于暂时性贫血,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,25,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,26,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,27,椎动脉行程,第六颈椎孔,椎动脉,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,28,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,29,第1段:颈部,即自锁骨下动脉发出后至进入C6横突孔以前这一段 第2段:椎动脉入C6横突孔至穿出C1横突孔之前,为椎动脉椎骨部.走行于C16横突孔内,周围有静脉丛和交感神经伴行.其内侧为钩椎关节 第3段:枕部,位于枕下三角内.椎动脉出C1横突孔后转侧块后方向内侧走行于寰椎的椎动脉沟内,位于枕
10、下三角内 第4段:为颅内段,双侧椎动脉穿过寰枕后膜及硬脊膜经枕骨大孔入颅,经延髓侧方及舌下神经根绕至延髓前方,在桥脑下缘汇合成基底动脉的这段,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,30,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,31,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,32,椎动脉型颈椎病,现多认为CAS是临床常见的一种疾病,约占颈椎病的10%15%,症状复杂,好发于中老年人 CAS病因是各种机械性与动力性因素致使颅外段椎动脉受刺激或压迫，以致椎动脉狭窄、折曲而造成以椎-基底动脉供血不足，导致以头晕、头痛、颈部活动时加重为主要症状，常伴有恶心、呕吐、耳鸣、视物模糊、甚至猝倒等临床表现的综合征,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,33
11、,1.有椎基底动脉缺血征（以眩晕为主）和（或）曾有猝倒病史者 2.旋颈诱发试验阳性 3.线片示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生 4.一般均有较明显之交感神经症状 5.除外眼源性、耳源性眩晕、神经官能症与颅内肿瘤等，除外椎动脉第1段和第4段受压所引起的基底动脉供血不全 6.参考MRA、DSA或椎动脉造影；椎动脉血流图及脑血流图仅有参考价值,不宜作为诊断依据,CAS诊断标准,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,34,目前的认识,国外文献对颈椎病的分类主要为神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，并无CAS诊断 国内则有较多文献对CAS的诊断、治疗报道，且临床上许多医生将难以解释的头痛、头晕等症状归因于椎动脉型颈椎病
12、 中医无此病名, 从其临床表现分析, 属“眩晕”、“头痛”、“痹症”、“项强”、“颈肩痛” 等范畴 命名混乱：颈性眩晕、椎动脉缺血综合征、椎动脉压迫综合征、椎-基底动脉供血不足等,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,35,从概念上讲，只有椎动脉第2段与椎动脉型颈椎病有关，第1、3和4段病变引起的椎-基底动脉供血不足不能等同于椎动脉型颈椎病,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,36,传统观点认为椎动脉受到突出椎间盘或钩椎关节骨赘压迫可导致缺血,但X线发现,钩椎关节增生发生率仅20,其中横向增生仅8.9%,与尸检和椎动脉造影检查结果相符 临床经常遇到骨结构变化的颈椎病影像学结果与临床表现和疗效不同步的疑惑,即椎动
13、脉缺血症状与骨刺大小不成正比,大骨刺不一定产生明显症状,小骨刺甚至无骨刺可以出现明显症状,说明骨性压迫在发病中是个重要因素,但不是唯一因素,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,37,骨赘机械性压迫导致椎动脉管径狭窄的观点已受到质疑,因为骨赘大小和临床症状并不平行 这些现象难以用压迫来解释,而交感神经受刺激学说对临床现象的解释似乎更能说明其发病机制,显得更为合理而近年来受到认同.即颈交感神经受颈椎疾患刺激而兴奋,反射性引起椎动脉等血管痉挛收缩而产生症状 然而,激惹颈交感神经兴奋的具体病因和机制并不确定,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,38,颈椎与椎动脉三维重建,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,39,3 神经体液
14、调节学说:CAS也可能是因为某些诱因刺激血管壁的某些受体,通过生化机制而发病.与CAS有关体液因子主要是内皮素,退行性变及血管内皮细胞受刺激后可使内皮素增多,引起脑血管痉挛性.CAS内皮素含量明显高于正常对照组.缩血管活性肽类物质在CAS发病时可能也是起重要的神经-体液调节作用 4 颈后三角软组织的无菌性炎症也可能是CAS的主要病理机制,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,40,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,41,C2棘突,C1横突,颈半棘肌,头后大直肌,头上斜肌,枕下三角,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,42,随着研究的不断深入，很多作者对传统的CAS的发病机理及诊断的合理性提出了很多质疑和新的见解，甚至
15、有人提出否定本型颈椎病的存在 虽然对本病的认识从以往的椎动脉的机械性受压或刺激，到椎动脉的交感神经因素以及由神经介质介导的发病过程等假说，但到目前还没有一个学说能够全面阐述CSA的发病机理,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,43,乳突尖,C1横突,椎动脉,C1后结节,寰枕后膜,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,44,CAS临床诊治现状,目前多认为CAS表现为头晕、头痛、颈部活动时加重为主要症状，伴有恶心、呕吐、耳鸣、视物模糊、甚至猝倒等 据统计,约有80种疾病可产生眩晕,其中与颈椎疾患密切的是CAS.常与神经内科及五官科相关疾患的临床表现混淆,加之目前对其发病机理尚不清楚,缺乏确切诊断标准,因而易造成误诊
16、.诊断本病的前提是除外内科及五官科等疾病,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,45,颈椎横突孔内侧缘与钩突外侧缘有近3-5mm距离,只有在钩椎关节退变非常严重时,才会致横突孔狭窄,椎动脉受压扭曲.根据侧支代偿原理,一侧椎动脉阻断完全可以通过对侧椎动脉或willis环代偿,不会引起椎基底动脉供血不足 左右椎动脉管径相等者只占32%,有的两侧管径相差十分悬殊.管径相差悬殊者7.29% 椎动脉变异有起始水平/位置/数目/发育/口径/分支和吻合等情况,由于解剖变异存在,影像学中对比双侧血管粗细与狭窄扭曲等变化的诊断价值也是有限的,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,46,动物实验： 椎动脉的部分阻断显然不会引起脑组织
17、的供血不足 1954年,Shamouria结扎犬的双侧椎动脉,发现术后犬并未出现神经系统功能障碍,即椎动脉结扎后不会引起脊髓的缺血性损伤 2002年何海龙等以小脑后下叶作为观察对象，结扎犬椎动脉后仅见小脑组织出现一过性低灌注现象，未见椎动脉供血区域明显的缺血性损害,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,47,对诊断为椎动脉型颈椎病患者作TCD脑血流图检查，结果发现患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化 患者影像学检查椎动脉受压迫状况与患者的临床表现也无明显平行关系 因此，难以肯定脑供血不足症状主要由椎动脉受压引起，还是基底动脉环血管管壁硬化引起 如果考虑到心理、环境因素，这不得不让我们对椎动脉型颈椎病
18、的诊断产生怀疑,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,48,头夹肌,头夹肌,头半棘肌,头半棘肌,肩胛提肌,肩胛提肌,枕外隆凸,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,49,手法治疗重点在肌筋膜和关节,旋转或扳法也可牵拉颈项部的肌筋膜及关节囊和韧带等软组织 一指禅推法、擦法、按法、拿法等主要是针对肌筋膜的治疗手法 手法操作多是沿颈项部肌纤维的走行进行 颈肌还具有维持关节稳定功能.超过90%颈痛是由关节和肌组织力学问题所致 功能病理（关节肌肉）改变比结构病理（骨折、椎间盘突出和其它X线异常）改变更常见 治疗要“调骨/理筋/对症”,在松解颈肌基础上,调整脊柱,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,50,颈半棘肌,颈半棘肌,C2棘突
19、,枕骨,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,51,小 结,椎动脉型颈椎病绝非单纯颈椎增生压迫所致，诊断本病需要排他性的诊断 不能把增生/影像学显示动脉狭窄扭曲作为诊断依据;更不能将眩晕/头痛等症及所谓“脑供血不足”完全归因于本病 头晕/眩晕/头痛和短暂意识丧失等,应从全身性疾病/循环系统疾病/前庭周围性疾病和精神障碍以及颈总动脉方面考虑 不赞成本病诊断，此诊断无法体现脑动脉供血系统代偿,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,52,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,53,C2棘突,颈半棘肌,颈半棘肌,头下斜肌,头下斜肌,头上斜肌,头上斜肌,C1横突,C1横突,C1后结节,头后小直肌,头后大直肌,头后大直肌,枕外隆凸,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,54,误区：头晕/眩晕椎-基底动脉供血不足（VBI）椎动脉型颈椎病 国际上已用后循环缺血（PCI）概念取代了VBI概念 动脉粥样硬化PCI的主要原因；栓塞是后循环缺血的最常见发病机制,椎动脉型颈椎病的再认识南宁,55,单位：南方医科大学中医药学院 电话： E-mail： Q群：,