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1、新生儿机械通毛 M式、策略及进畏福建省新生儿救护中心陈涵强f 引t新生儿机械通毛是治疗呼衰重要手段新生儿代後能力低，患呼吸疾病肘易呼 衰,N1CU中使用机械通宅的频率较壽呼吸机使用不当出现的各种并发症增多并发症引t呼吸机原理及相关肺力学知识参数对气体交换的影响及调节原贝U 参数的肺功能监测 通气模式 临床应用常规所用呼吸机的性能二. 新生儿呼吸机基本嫖理持续宅流、压力限定时间转换型呀吸机持续宅流：指呼浹机在吸毛相和呼毛相均持续向其管道 内送毛。在吸毛相，呼宅阀关闭宅体送入姉内，过多毛 体通过世压阀排入丸毛，在呼毛相，呼毛阀开放，毛体 排入大毛压力限走：是予调的呼吸机管道和毛道内在吸宅相时的最
2、當压力，当压力超过所调走的压力时，毛体即通过泄压 阀排出，使呼吸机管道和毛道内高压力等于调走压力肘间转换：根据需要直接调定吸毛肘间和频率，呼毛肘间 和吸、呼比呼哌机自动计算并直接显示病人呼气I吸气I肺泡压力的变化InspirationSpontaneous Breath主呼吸机械通毛压力不同呼及机主要参数的作用(Peak inspiratory pressure, PIP) PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张提高PIP:增加Vt，降低Paco?，加 MAP，提高Pa。? PIP30cmH20增加肺气伤危险性呼毛未正压(Positive end-expiratory pressure, PEEP
3、) PEEP即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持FRC,改善肺顺应性提高PEEP：减少潮气量，Paco?增加增大MAP值，Pa。?升高 PEEP10cmH20降低肺顺应性和影响循环TLCOE3-O彳 high FRCverexpansion)normal FRClow FRC (atelectasis)Pressure呼吸频率(Respiratory rate, RR) RR在一定范围内变化:改变肺泡通气量，影响PaC02 不改变MAP,对Pa。?无明显影响 RR变化超过一定范围：Te过短，产生非调定PEEP, Paco?升高Ti过短，产生非调定MAP下降，Pa。?降低呱、呼此(Inspirati
4、on time/expiration time, I/E) I/E变化影响MAP,影响Pa。？其作用小于PIP或PEEP变化 Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO2流速(Flow rate, FR) FR决定气道压力波型新生儿呼吸机流速为810L/分，压力波型为方型，有利于氧合过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费A. Low flowTimeBx High flow ( 5 l/mln) (Square wave)PIPzPeak Inspiratory PressureEvaluating Inspiratory FlowPressure Volume LoopsNorm
5、alInsufficient FlowPressurePressure吸入毛氣分教(Fraction of inspired oxygen, FiO2)提高Fi()2可使肺泡PO2增加，提高Pa()2 先增加Fi O2,当Fi O2为0.7时再增加MAP撤机时同样先降低Fi。?，然后降低MAP三. 新生儿常用的基本呼哌栈式容量控制通气volume controlled ventilation, VCV压力控制通气pressure controlled ventilation, PCV压力调节-容量控制通气pressure-regulated volume-controlled ventilat
6、ion, PRVCV彖量控制通毛vcv呼吸机按照予调的VT, FR, RR, PEEP/CPAP, FiO2及流 速波型进行机械通气.当予调的VT给予后，吸气终止转为呼气方型流速波型表明在整个吸气相中呼吸机以恒定的予调 流速送气下降流速波型表明在吸气开始呼吸机以予调流速送气， 然后以一定速率下降无n设定，压力变化压力控制通毛PCV.呼吸机按照予调的PIP, TI, RR, PEEP/CPAP 及FiO2进行机械通气.呼吸机自动调整流速 及其峰值以尽快达到PIP,当达到予调的TI 时吸气终止转为呼气 -压力波型为方型，流速波型为下降波型 -无FR调定，VT变化-呼吸机按照予调的PL,TV, TI
7、, RR, FiO2 PEEP/CPAP进行机械通气呼吸机自动调整 流速及其峰值尽快达到目标压力(8cmH2O：降低静脉回流及心输出量 减低潮气量和升高PCO2o 注 意：CPAP不宜使用纯氧作气源。间欧指令通毛IMV也称间歇正压通气intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以正压通气无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式进行呼吸总通气量=自主呼吸通气量+呼吸机正压通气量正压通气频率=呼吸机预设频率间欧指令通毛1MV应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完
8、全的通气支持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频率，撤机前则可使IMV的频率降到540次/分，减少 呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可导致小气道损伤.慢性肺疾病.脑 室内出血和脑室周围白质软化等的发生同步间歡指令通毛SIMV是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行 机械通气，即与患儿吸气同步当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的 频率控制通气患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的
9、较短时 间内（时间窗）才能触僉呼吸机岛机械通气患儿接受正压通气的频率=呼吸机的预设频率 SIMV解决了人机不同步现象，避免TMV的副作用A: Time-triggered mandatory breathB: Patient-triggered mandatory breathC: Spontaneous breath:“Scheduled” mandatory breath not delivered because of the patient-triggered breath in the last interval辅助控制通毛A/C辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率是由自主
10、呼吸频率所决定控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气 A/C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械通气辅助-控制通毛A/C患儿接受机械通气的频率壬预设的频率 当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气 的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低 压力或降低触发敏感度（增大其负值） 一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发, 也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。Breath interval elapsed Breath intervalI resetITimeA
11、: Time-triggered mandatoiy breath B: Patient-triggered mandatory breath压力支持通毛PSV是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力 或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压 力支持值( PEEP/CPAP)进行辅助机械通气，当流速降至阈值或达到TI吸气终止 呼吸机自动调节流速及峰值 目的为减少自主呼吸功五.新生儿机械通毛篆略机械通气基本目的:保证有效通气排出CO?保诵效换气02C02CC2的排出 MV= （VT-VD） xRRMV:每分肺泡通气量；Vt ：潮气量VD :死腔量（相对不变）；RR:呼吸频率.：.VT 定容呼吸机：予
12、设Vt定压呼吸机：取决于（PIP-PEEP） RR 任何呼吸机：予设RR PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR。2的撮取P3()2与吸入气氧分数(FiO2)和平均气道压力(MAP)呈正相关：需要的FiO2 =给予的FiO2 x理想的PaO?/实测的PaO2 MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力： MAP公式：MAP = K PIP x Ti/(Ti+Te)+PEEP x Te/ (Ti+Te)K：正弦波为0.5;方形波为1.0： MAP范围：5-15cmH2O彩响MAP的因素rh PIPPressureTime个ti个F个 Base Line调节MAP注总事项 PIP
13、或PEEP改变优于Ti改变 PEEP 5-8cmH2OBt,再提高 PEEP, PaO?升高不明显过高MAP导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少Pa。?降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti机械通毛的临床应用通气指征 Pa0250mmHg (S0270mmHg#pHt7. 25确诊RDS反复发作的呼吸暂停具备四项中任意一项者初始参数调走初调参数应因人.因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰 口唇、皮肤无发纟甘及SO?%动脉血气结果是判断参数调定的金标准新生儿常见殡病初调参數PIP(cmH2O)PEEP(cmH2O)RR (bpm)(Ti) (sec)呼吸暂停12182315200.
14、5 0.75RDS20 -254820400.5 1.0MAS20250220300.5 0.75肺炎20252320600.5 0.75PPHN20300250 120V 0.5膈疝 20 225 100V 0.5注：适于持续毛流、限压、时间转换型呼吸机，流速 为810L/分呼吸机参数监测初调或参数变化后1530分钟检测动脉血气血气结果偏于下表范围，应立即调整参数如在下表范围内，可每46小时监测血气临床：动脉化足跟血PC。?代表Paco? 经皮血氧饱和度代表S3)2 末梢循环不良者应行动脉血气检测新生儿适宜动脉血毛值PaO2 (mmHg)SaO2 (%)PaCO2 (mmHg)pH值_般疾病
15、早产儿50/v 7085 z 9235 45730745足月儿60 z 8089 9535 45730745早产儿80 0095/v 9725/v 35745755PPHN足月儿IOOa/12097 t25 35745755参教调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数血气结果偏差大可多参数一起调整1原则是使用最低参数保证通换气功能呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度PIP2-3 cmH2OPEEP1-2 cmH2OTi0.1 - 0.2 secRR5 bpmFiO20.05撒宮呼及机指征血气正常：PIP18cmH2O; FiO20.4PEEP=2cmH2O; RR10bpm：转为CPAP:压力
16、=PEEP值，增加FiO20.05-0.1-4小时后血气正常，可撤机：直接撤机：低体重儿或上机时间较长者机械通毛相关肺力学不论自主呼吸还是机械通气，均需口和 肺泡间存在一定的压力差，方能克服肺及胸壁 弹性（顺应性）和气道阻力，从而完成吸气和 呼气肺顺应性(compliance of lungs, CL) CL是指肺的弹性阻力,常以施加单位压力时肺容积改变的大小来表示公式：顺应性(L/cmH2O)=容量(L) /压力(emH?。)呼吸系统总顺应性是胸壁顺应性与肺顺应性之和，由于新生儿胸壁弹性好，肺顺应性可代表呼吸系统总顺应性新生儿肺顺应性：正常：0005L/cniH2ORDS: 0.001 L/
17、cmH2OMAS： 0.003 L/cmH2O毛道阻力(Resistance, R) R是指气道对气流的阻力，常以单位流速流动的气体 所需要的压力来表示公式：气道阻力（cmH?。/ L/sec）=压力（cmlO） /流速 （L/sec）新生儿总气道阻力：正常：20-40 cmH2O/ L/sec 气管插管：50-150 cmH2O/ L/sec MAS： 100-140 cmH2O/ L/sec或更高非调定的呼毛未正压（Inadvertent PEEP丿常频机械通气的呼气是被动的气体呼出所需的时间与Compliance及Resistance即 Time Constan埔关顺应性差、气道阻力小，
18、肺内气体排出所需时间短，反 之也然时间常数是常频机械通气不同策略的重要理论依据之一对间常数及计算公式时间常数（Tim巳 Constant; TC）：近气道压力或潮气量的63%进出肺 泡所需的时间计算公式： TC (sec) =CL (L/cmH2O) x Rt ( cmH2O/L/sec)新生儿不同状态的对间常数正常儿：CL=0.005L/cmH2O Rt= 30cmH2O/L/secTC= 0.005 x 30=0.15sec RDS: CL=0.001L/cmH2O Rt = 30cmH2O/L/secTC= 0.001 x 30=0.03sec MAS: CL=0.003L/cmH2O
19、Rt=120cmH2O/L/secTC= 0.003 x 120=0.36secTC与潮毛量的关糸 TC与潮气量的关系：V/Vo= eTCV：呼气后剩余的潮气量；V。：潮气量；e： 2.7134 TC=1, V/V0=0.37,呼出潮气量的63% TC=3, V/Vo=O-O5,呼出潮气量的95% TC=5, V/Vo=O.Ol,呼出潮气量的99% 理论上呼气时间为5个TC,气体方能排出临床实践中呼气时间为35个时间常数即可寸1 时间常数Time Constants非调走的PEEP当呼气时间短于三个TC,肺泡内气体(潮气量)不能完全排出，造成气体潴留，使呼气末肺泡内的压 力高于大气压或调定的P
20、EEP(aPEEP),其高出大气压 的或调定PEEP的值称为非调定的PEEP ( iPEEP)tPEEP = aPEEP + iPEEP非调定PEEP的別作用功能残气量（FRC）升高，易引起气压伤肺顺应性和潮气量降低，每分通气量减少减少静脉回留和心搏量呼吸机压力表指示的PEEP值不能准确反映 肺泡内呼气末压对非调定PEEP的代後作用-快频率时气体潴留，导致高FRC-肺顺应性和小气道阻力下降，时间常数缩短-PIP-PEEP小，潮气量下降，所需时间短-呼出更多气体，达到新平衡，限制气体潴留-解释PEEP愈高，气体潴留愈少监测i PEEP预测可能性:疾病性质（CL高或Rt大）体征：桶状胸，胸动幅度小
21、，呼吸音减弱 胸片：肺气肿，膈肌低位血气：Paco?升高，Pa。?升高循环障碍：血压下降,中心静脉压升高肺功能:监测TC、流速-时间曲线Detecting Auto-PEEP120 IThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returningto zero120宅体陷闭No Patient IDPressure ControlFlow-Timecreen i$ frozen01-07-98 13:03Ppeak cmH20l/minVTel:EMVe l/minPmean
22、cmH20EEF ml/sPEEP cmH20CD 13 PRTIENTDATACURVENUMERICTRENDSa(hiINFOSYSTEMDATA2411291241:276zUNFREEZE相关肺力学小结高CL和/或大Rt可增加肺TC Te不够造成非调定的PEEP-快频率时需用长Te和低PEEP呼吸机压力表不能反映肺泡内PEEP 非调定的PEEP可引起气压伤.Vt和MV下降及障碍循环Mandatory BreathVTLITERSCounterclockwisePaw cmH2OLung OverdistensionPressure (cmE2O)OverdistensionSetti
23、ng Appropriate I-TimeVTSEC600VLPMSECSetting Appropriate I-TimeVTSECVLPMSECS creen is frozen40 rInspiratory TimeShort Normal LongN o Patient I DPressure Controll/minFlow-TimesCHCURVENUMERICTRENDSINFOAFREEZEPRINTINGRDS机械通毛策略 RDS患儿1个TC为0.03秒，5个TC为0.15秒 RDS极期可以采用较高频率，而不能产生非调定的PEEP RDS以缺氧为主，增加吸气时间可提高MAP即
24、PaO2,而所需呼气时间又邢I短，故可应用倒置的吸.呼比即2/1-4/1RDS增加频率氧合增加对因调定的PEEP较低，呼气末肺泡萎陷或FRC 少引起肺内分流者，非调定的PEEP也可恢复正常FRC，保持肺泡呼气末开放，改善氧合。这可解释对RDS患MAS机械通毛策略 MAS的1个TC为0.36秒，3个TC为1.08秒以肺气肿（慢肺泡）为通气目标，宜选择慢频率和长 呼气时间，提高频率应降低PEEP以正常肺（快肺泡）为通气目标，宜采用中等频率增加快肺泡通气,保证气体交换减少慢肺泡通气，肺泡不易破裂】夫、机械通宅治疗进畏當频通宅(high frequency ventilation, HFV)定义：是指
25、通宅频率超过正常呼吸频率4信以 上(蛊成人60次/min),而潮宅量接近或低 于解剖死腔量的机械通宅模式。 HFV的共同特点：宅道压、胸内压低，可减 少肺组织及宅道压损伤；对循环糸统影响较 少；反鉗性抑制自主呼吸。富频通毛分类高频正压通气：用常规呼浹机将通毛频率提高到60次 /min-1201.0kg: 10Hz：吸气时间：33%-50% （即：I:E = 1:21:1）嵩家量策略监测指标:氧合指标：每次调节Mean Paw 1-2 cmH20,逐渐增加使Sa。?维持在88-92%。通常在参数改变后5-10分钟观察Sa。? SaO定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界 第8-9后肋间通气指
26、标：根据血气调节AP ,以1-2 cmlO逐渐增加使PC。?维持在35-45mmHg:.胸片：头24小时应每4-6小时动态摄胸片观察，以免肺过 度扩张低彖量策略初始参数设置： HFO Mean Paw = CMV MAP ,或如蛊毛管插管后立即应用HFO, Paw-般设走值10-12 cmH2O Delta P 据适直的胸璧振动： FiO2 1.00频率：体重v 1.0kg： 15Hz；体重 1.0kg： 10Hz朕毛对间：33%50%l:E=l:21:1J低彖量策略监测滞标：氧合指标：调节Mean Paw 1 cmH2O,逐渐增加使 SaO2 87%,通常在参数改变后510分钟观SaO2o
27、Sa。?稳走后，作血毛分析和摄胸片，胸片见：右姉下 界W第8后肋。 通毛指标：根据血毛调节AP , xb2 cmH2O逐渐增 加，维持PCO270mmHg （可允许當碳酸血症丿在先降低Mean Paw以减少肺彖量后，再逐渐吟低 FiC）2使Sa。?维持87%o胸片：在48小时内通常需加摄胸片，以观寨肺间质宅 肿吸收情况。治疗中的调节看先通过调节AP,改善通宅,可观瘵到胸壁运动: 如果最火AP仍不能改善通宅 阵低频率 减少ETT频率依赖的衰减及增加Te: 如果PaCO2z ,可将吸宅对间从30%提 壽50%,當频潮宅量可增加10%治疗中的调节氧合指标当氧合改善并稔定肘，看先调低FiO2,等下吟到
28、v0. 4后再开始下阵Paw吟低Mean Paw 1-2 cmH2O,并观寨肺泡萎陷征象；若 氧合指标恶化和需氧增加提示姉泡萎陷可能，需要重 新恢复到原来的Mean Paw设置撤机原则当宅胸和（或）肺间质宅肿產金，FiO2 0. 3, Paw 6-9cmH2O, AP 20cmH2O时, 可改为帝规呼吸机(CMV)或改NCPAP,然后掖机在掖机过程中，应当逹免急速吟低Paw,肺泡虚脱。一旦当动脉血毛发生急剧恶化对，青先应考虑到有发生这种情况的可能。机械通毛治疗新观点(2005年欧洲新生儿会议丿L nasal-CPAP：早期呀衰使用nasal-CPAP,可减少呀吸机应用及 早产儿CLD的发生应用
29、于拆机后过渡，可提當拆禽呼吸机的成功O(1机械通气治疗新观A2、理想的呼吸机参数(早产儿丿：當PEEP： 4-6mmHg ,低 PIP： 18-20mmHg低潮宅量：3-5ml/Kg可减少肺部损伤，对患儿有利。机械通气治疗新观点3.早产儿允许性高碳酸血症: 允许性 PCO2： 45-55mmHg允许性低PO2： 50-55mmHg保持SaO2: 89-90%o机械通宅治疗新观点NO吸入治疗PPHN改善氧合：扩张肺血管，减!少肺外R-L分流城!少姉内分流(对肺泡萎陷者丿增加V/Q 匹配(micro-selectivity)抑制肺小血管平滑肌肌化抑制中性耘细胞的聚集，减轻肺炎症、肺水肿, 椽护Surf的功能，降低氧化损伤(低利量丿淤NT advances inneonatal medicineAN INTERNATIONAL SYMPOSIUMHOWORWG PROF. HENRYL HALUDAyWURZBURG, GERMANYOCTOBER 6-9, 2005SCNT!RC CRGAN0:“m2LAA