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1、,胸痹心痛的中医诊治,胸痹心痛定义,定义：由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷疼痛为主要表现的一种病证。 1、病机：本虚标实 关键：心脉痹阻 2、临床表现 部位：膻中或左胸部 性质：闷痛 发作特点：短暂 3、诱因：体力劳动、情绪激动,胸痹心痛历史沿革,“心痛”五十二病方 “胸痹”内经 灵枢-五邪：“邪在心，则病心痛。” 素问-藏气法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。” 灵枢-厥论：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”,汉 张仲景 金匮要略 “阳微阴弦” “胸痹缓急” 栝蒌薤白白酒汤等九首方剂 唐 孙思
2、邈 千金要方、千金翼方 “心痛如锥，刀刺气结，灸膈俞七壮” “胸痹引背，时寒，间使主之” “胸痹心痛，天井主之”等,胸痹心痛历史沿革,宋金元时期 圣济总录-胸痹门：“胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛” 太平圣惠方有“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸方”、“治心背彻痛诸方”、“治胸痹诸方”、“治胸痹心背痛诸方”等。 世医得效方收集了著名方剂“苏合香丸”,胸痹心痛历史沿革,胸痹心痛历史沿革,明清时期 证治准绳：“心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，固有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心为心痛者亦多。” 医林改错血府逐瘀汤,胸痹心痛证候特征,1、年龄：40岁以上。 2、性
3、别：男性多见。 3、部位：胸骨后或左胸部、心前区，可向左肩背沿手少阴心经循行部位放射。 4、性质：闷痛、灼痛、绞痛、隐痛、刺痛或不适感 5、持续时间：发作性，持续时间短暂。 6、诱因：情绪刺激、饮食过饱、感受寒冷、劳倦过度、亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。 7、兼证 8、舌脉 9、鉴别,胸痹心痛病因病机,1、年老体衰 2、饮食不当 3、情志失调 4、寒邪内侵,胸痹心痛病因病机,、年老体衰,肾气渐衰,肾阳虚,肾阴虚,不能鼓动五脏之阳,心阳不振,不能滋养五脏之阴,心阴亏虚,气血运行不畅,心火偏旺，灼津为痰,年老体衰,胸痹心痛,胸痹心痛病因病机,、年老体衰 、饮食不当,饮食不当,脾胃受损,脾失健
4、运,痰湿,上犯心胸,清阳不展,气机不畅,痰瘀交阻,脾胃气虚,气血运行不畅,心脉痹阻,胸痹心痛病因病机,1、年老体衰 2、饮食不当 3、情志失调,脾虚气结,忧思,痰,气滞痰浊瘀血交阻,心脉 痹阻,郁怒,肝郁气滞,胸痹心痛病因病机,4、寒邪内侵 素问-举痛论：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。” 素问-调经论：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留而血凝泣，凝则脉不通。”,内寒,外寒,寒凝气滞,血行不畅,心脉痹阻,胸痹心痛病因病机,病位：心 涉及脏腑：肝、脾、肾 病理变化：本虚标实,胸痹心痛病因病机,病理变化：本虚标实,本虚,全身
5、之虚,心虚,气、血、阴、阳,标实,痰浊、瘀血,（缓解期）,（发作期）,痰浊,瘀血,气滞、寒凝,胸痹心痛诊断,1、主症 2、发病特点 3、诱因 4、辅助检查： 心电图 动态心电图 运动试验心电图 心功能测定,胸痹心痛鉴别诊断,1、与胃痛鉴别,胸痹心痛鉴别诊断,1、胃痛 2、胸痛：发作特点伴随症状辅助检查 3、胁痛：发作特点疼痛性质辅助检查 伴随症状,胸痹心痛辩证论治,（一）辨证要点： 1、辨疼痛发生的部位 2、辨疼痛的性质 闷痛： 灼痛： 刺痛： 绞痛： 隐痛：,气滞,痰浊,心气不足,热邪犯心,痰火,阴虚火旺,瘀血,寒凝心脉,阳虚,阳虚暴脱,心气不足,气阴两虚,3、辨疼痛程度,4、辨真心痛,辨真
6、心痛,特点： 1、疼痛剧烈 2、持续时间延长，30分钟以上 3、含药及休息难以缓解 4、伴随：大汗、肢冷、面白或青紫、唇甲青紫、恶心呕吐 辨顺逆： 1、阳虚者需防厥脱之变 2、精神萎靡或烦躁逐渐加重者 3、气短渐加重，出现喘息者 4、剧烈疼痛可致厥 5、手足逆冷逐渐加重者,胸痹心痛辩证论治,（二）治疗原则： “通”、“补” “防厥防脱”,李某，男，62岁。 患冠心病一年余，近两月病情加重，曾用潘生丁、脉通、中药栝楼薤白半夏汤及活血化瘀之剂均无效，症见心前区憋闷，心痛频繁发作，持续时间较长，面色晦暗，全身疲倦无力，心悸懒言，厌食少眠，舌紫暗，舌下脉络青紫，苔薄，脉弱而短。心电图提示心肌缺血。,胸
7、痹心痛病案,金某，男，57岁。 以胸闷气憋入院，经心电图确诊为冠心病。平素急躁易怒，心痛每发作之前，均见胃脘痛，随之气上冲，呕逆欲吐，心烦，心悸，气短，舌苔干，脉弦滑。,胸痹心痛病案,胸痹心痛病案,崔某，男，47岁。 素有心前区憋闷。心电图提示冠状动脉供血不全。数天前，无明显诱因突发心前区压榨样痛，连及胃脘，攻冲欲吐，含硝酸甘油可缓解，但夜间发作频繁，发作时即恶心欲吐，舌苔白腻，脉弦缓。,分证论治寒凝心脉,症状：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。 多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重症状。 舌脉：苔薄白，脉沉紧。 治法：祛寒活血，宣痹通阳 方药：当归四逆
8、汤,胸痹心痛辨证论治,乌头赤石脂丸,阴寒极盛,分证论治气滞心胸,症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息。或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒。 遇情志不遂时容易诱发或加重。 舌脉：苔薄或薄腻，脉细弦。 治法：疏调气机，和血舒脉 方药：柴胡疏肝散,胸痹心痛辨证论治,失笑散,逍遥散加丹参饮,丹栀逍遥散,当归龙荟丸,（肝胆气滞）,（兼瘀血）,（脾胃气滞兼瘀血）,（化火）,（伤阴）,分证论治痰浊痹阻,症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短。伴倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎。 遇阴雨天易发作而加重。 舌脉：苔白腻或白滑，脉滑。 治法：通阳泄浊，豁痰开结 方药：瓜蒌薤白半夏汤加味,胸痹心痛辨
9、证论治,痰浊,痰热,痰火,风痰,痰瘀,黄连温胆汤,加海浮石、海蛤壳,加胆星、菖蒲等,加丹参、桃红等,分证论治瘀血痹阻,症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心。或痛引肩背，伴有胸闷。 可因暴怒而加重。 舌脉：舌暗红或紫暗，有瘀斑，舌下脉络青紫，苔薄，脉弦涩或结、代、促。 治法：活血化瘀，通脉止痛 方药：血府逐瘀汤,胸痹心痛辨证论治,杨某，女，70岁。 患者两月前因冠心病心梗入院治疗，出院后气候突变，寒流袭来，又感胸部闷胀，气短，心前区隐隐做痛，两胁亦持痛不休，左手臂胀麻。咳吐白粘痰，腹胀，大便干，患者精神紧张，夜寐易惊醒，舌苔白腻，脉沉弦而滑。,胸痹心痛病案,胸痹心痛病案
10、,李某，男，49岁。 十年前确诊“冠心病”，现心痛，胸满，气短，左臂内侧酸麻，周身乏力，头晕目弦，失眠，口干不欲饮，便干尿黄，舌紫，尖边有瘀点，脉沉弦。,症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则亦甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色晄白或易出汗。 舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。 治法：补养心气，鼓动心脉 方药：保元汤合甘麦大枣汤,胸痹心痛辨证论治,分证论治心气不足,心气不足,心脾两虚,气阴两虚,兼 实 邪,养心汤,生脉合归脾,兼祛邪,分证论治心阴亏虚,症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛，心悸怔忡，五心烦热，口干盗汗，颜面潮热。 舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。
11、治法：滋阴清热，活血养心 方药：天王补心丹,胸痹心痛辨证论治,心阴虚,阴虚化火,阴虚火旺,阴阳失和,酸枣仁汤,黄连阿胶汤,炙甘草汤,心肾阴虚,左归饮 河车大造丸,阴虚阳亢风阳上扰,羚角钩藤汤天麻钩藤饮镇肝熄风汤,（热）,（阳）,（阴）,分证论治心阳不振,症状：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则易甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠温或肿胀。 舌脉：舌淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。 治法：补益阳气，温振心阳 方药：参附汤合桂枝甘草汤,胸痹心痛辨证论治,心阳不振,心肾阳虚,合肾气丸,水饮上凌,真武汤,欲脱欲厥,四逆加人参汤,亡阳,参附龙牡汤加山萸肉,兼寒凝,兼气滞血瘀,胸痹心痛病案,张某，女，61岁。 主诉：心
12、前区疼痛阵发半年，加重两周。 病史：三年前曾患下壁心梗，住院三周后好转，之后长期服用消心痛、心痛定等药，病情稳定。半年前突发心绞痛，含药可缓解。做冠脉造影示：左右支均有狭窄。血糖高。诊为糖尿病。经住院治疗好转，近二周，患者心绞痛又频繁发作。现症状：心前区闷痛彻背，每日发作3-4次，每次约10分钟，伴憋气汗出，心悸怔忡，心烦，口干思饮，大便干燥，舌淡暗，舌下脉络瘀张，脉细弦。,胸痹心痛病案,罗某，女，62岁。 主诉：胸闷伴心前区不适3年，心悸、下肢水肿半月。 病史：3年前经常胸闷，憋气，心前区不适，ECG：冠心病。一直口服消心痛为治，半月前胸闷憋气加重，左胸疼痛，心悸气短，双下肢出现水肿。西医诊
13、断：冠心病、心功不全。现症状：胸闷憋气，活动后气短，左胸时痛，心悸阵作，手足发凉，双膝酸软，双下肢可凹性水肿，尿少，舌质淡，有齿痕，脉沉弱数。HR：124次/分， BP：170/105mmHg。,胸痹心痛病案,杨某，男，48岁。 病史：患者两天前因参观访问，甚为劳累，昨日于大便过程中突感心前区压榨痛，放射至双上臂，疼痛持续不减，冒冷汗，面色苍灰，无发绀，神倦，神志清，无恶心呕吐，有眼底动脉硬化，高胆固醇血症病史。ECG：急性后壁心梗。西医诊断：冠心病、急性后壁心梗伴室早三联律。:现症状心前区隐痛，咳嗽，痰多，口干喜热饮，面色苍白，脉缓滑，舌有裂纹，质嫩有瘀点，苔白滑。,胸痹心痛,胸痹心痛转归与预后,缓解、控制、好转,恶化,真心痛,转危为安,晕厥、猝死,合并水饮凌心射肺,1、适度休息 2、情志 3、饮食 4、大便 5、保暖 6、监护,胸痹心痛预防与调摄,复习题,1、胸痹心痛与胃痛如何区别？ 2、简述胸痹心痛的证候特征及真心痛的特点。 3、何谓“胸痹心痛”？如何诊断胸痹心痛？,