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1、附件1:填报单位：盖章填报日期:留守 儿童 个人 根本 情况姓名性别民族出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康残疾患病残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况幼儿园未入园；小学初中高中中职;辍学;不在学家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系 母亲姓名出生日期当前务工地点联系 父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方 同时外出是否父母一方外出、另一方无监护能力是否无监护 能力父亲 母亲父母外出有无委托其他监护人是否委托监护人姓名受委托监护人 公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护
2、类型无人监护父或母无监护能力受委托监护人监护能力缺乏监护情况一般监情况较好家庭经济来源打工收入种养殖业政府救助亲朋接济其他以上选项可多项选择救助帮扶情况享受低保临时救助医疗救助住房救助其他救助以上选项可多项选择单位负责人签名：复核人签名：填表人签名：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。2. 不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2021年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择工程在中划“V3. 患病：患有重特大疾病。4. 祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中
3、划“一。5. 监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能根本履行监 护职责，留守儿童生活、教育、身心开展等方面得到根本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一 方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力缺乏，留守儿童生活、教育、身心开展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失 当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。6. 辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7. 父母外出务工地点填写到 XXX省区、市XXX市。精品文档附件2:农村
4、留守儿童花名册单位负责人签字复核人签字填表人签字序号姓名性别民族出生日期户籍地是否登父亲务工地点母亲务工地点就学情况寄宿情况实际监护情况村居委会联系人记户口健康状况外祖父母监护亲朋监护无人监护父或母无 监护能力姓名联系 备注12345678910111213填报单位：盖章填报时间:注：1.就学情况填报内容分为 7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学;2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病指患有重大疾病；3.监护情况填报内容分为4类：外祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打4.父、母务工地点填写到XXX省区、市XXX市。精品文档附件3:
5、农村留守儿童根本情况排查汇总表填报单位：盖章填报时间：单位：人地区总人数其中：就学情况户籍情况0 5周岁6 含一13岁14 含一16 岁未入园幼儿园小学初中高中中职辍学不在学已登记户口未登记户口小计男女小计男女小计男女一1234567891011121314151617181920健康状况义务教育在校生寄宿情况实际监护情况监护情况评估家庭经济来源不满十六周岁农村户籍未成年人健康残疾患病寄宿生非寄宿生祖父母、外祖父母亲戚朋友无人监护父或母无监护能力较好一般差打工种养殖业政府救助亲朋接济其他212223242526272829303132333435363738单位负责人签名：填表人签名：复核人签
6、名备注：1此次统计指标填报数据均为 016岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2021年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。2. 表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列+23列=24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列；2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+14列=24列+25列。3. 指标解释：农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁
7、农村户籍所未成年人；患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。4. 监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能根本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心开展等方面得到根本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力缺乏，留守儿童生活、教育、身心开展得不到有效保障，极易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。5. 辍学：义务教育阶段辍学的留守儿童；不在学： 14岁至16岁未在学的农村留守儿童。精品文档