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1、第18章 胸部损伤和脓胸,学习目标 1.说出胸部损伤的病因、临床表现和治疗原则 2.说出脓胸的病因、临床表现和治疗原则,第1节 胸部损伤 胸部损伤，根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界相通，可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类。,一、肋骨骨折 在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见，其中第4-7肋骨最易发生。 （一）病因 直接暴力、间接暴力。 （二）临床表现 1.症状 主要症状为局部疼痛，多根多处肋骨骨折时有呼吸困难和发绀。 2.体格检查 局部压痛，可有骨摩擦感，出现反常呼吸运动，发生纵隔摆动，严重者可发生呼吸和循环衰竭。并发皮下气肿、气胸、血胸者还可有相应体征。 （三）相关检查 胸部X线片可显示肋骨
2、骨折线和断端的错位。,（四）治疗 1.闭合性单处肋骨骨折 治疗重点是止痛、固定和防治并发症。 2.闭合性多根多处肋骨骨折 小范围胸壁软化者，仅须局部压迫、包扎和止痛。大区域胸壁软化或两侧有多根多处肋骨骨折时，应及早用牵引固定法或内固定法。对病情危重者应采取紧急措施：即清除呼吸道分泌物，必要时做气管插管或气管切开。 3. 开放性肋骨骨折 无论一根或多根骨折，创口要彻底清创，清理骨折端，除去坏死组织，而后分层缝合，包扎。多根多处肋骨骨折者，除清创外尚需作内固定术。术后应用抗生素。,二、损伤性气胸,（一）闭合性气胸 1.病因伤后伤口闭合，空气不再进出胸膜腔内。 2.临床表现 小量气胸一般无明显症状。
3、大量气胸时，病人可出现胸闷、胸痛和气促等症状，气管向健侧移位，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。 3.相关检查 胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷，胸膜积气，有时伴少量积液。 4.治疗 小量气胸一般不需特殊治疗，积气12周后可自行吸收。大量气胸，需行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行胸膜腔引流术，同时应用抗生素预防感染。,（二）开放性气胸,1.病因 多由刀刃锐器或弹片火器所致。 2.临床表现 有气促、呼吸困难、紫绀甚至休克。胸壁可见开放性伤口，有空气进入胸膜腔的“嘶嘶”声。叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，纵隔移位。 3. 相关检查 胸片显示伤侧肺萎陷、气胸、气管和心脏均移位。 4.治疗 首先是将开放性气胸变
4、为闭合性气胸，用大块无菌凡士林纱布加棉垫将伤口封盖，再用胶布或绷带包扎固定。然后作胸膜腔穿刺，抽气减压。同时给氧、输血补液，及早进行清创术，并作闭式胸膜腔引流术。疑有胸内脏损伤、活动性出血及异物存留时，应作剖胸探查术。术后应用抗生素，鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。,(三)张力性气胸,1.病因 裂口与胸膜腔相通且形成活瓣所致。 2.临床表现 病人极度呼吸困难、发绀、休克、烦躁不安、昏迷。伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿，叩诊高度鼓音，呼吸音消失。 3. 相关检查 胸片显示气胸、肺萎陷、纵隔向健侧移位。 4.治疗 急救措施是立即排气，降低胸腔内压力。,三、 损伤性血胸,（一）出血
5、来源 肺组织损伤出血。 肋间血管或胸廓内血管损伤。 心脏大血管破裂等。 （二）临床表现 与出血量的多少、出血速度和病人的体质有关 （三）相关检查 伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵隔移向健侧。合并气胸时可有液平面。并发感染时，血白细胞计数升高。 （四）治疗 1.非进行性血胸 少量血胸可自行吸收，若积血量较多，应尽早行胸膜腔穿刺或闭式胸膜腔引流。在胸穿抽血拔针前注入抗生素。 2. 进行性血胸 及时剖胸探查。 3. 凝固性血胸 剖胸清除积血块、行纤维膜剥脱术,第二节 脓胸,胸膜腔感染积脓称为脓胸。 致病菌进入胸膜腔的途径有：邻近器官化脓性感染 致病菌直接由外界进入胸膜腔 血源性感染 。 根据病理过程，可
6、分为急性脓胸和慢性脓胸2个时期。,一、临床表现 （一）急性脓胸期 高热、精神不振、全身乏力、胸痛、气短、咯大量脓痰。病侧胸廓饱满，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失。 （二）慢性脓胸期 发病后6周，即为慢性脓胸。表现为消瘦、贫血等慢性中毒症状。气管向病侧移位，呼吸运动度变小，胸壁塌陷，肋间隙变窄，叩诊实音，呼吸音减弱或消失，常有杵状指。 二、相关检查 （一）急性脓胸期 血白细胞计数及中性粒细胞升高，胸片示胸腔积液征象。 （二）慢性脓胸期 血红蛋白下降，低蛋白血症。X线显示病侧呈一片致密阴影，肋间隙窄，膈肌升高。 三、治疗 （一）针对病因及全身支持疗法 （二）脓腔的处理
7、1.急性脓胸期 2.慢性脓胸期,小 结,胸部损伤分为闭合性和开放性两大类。治疗原则为清创，固定，穿刺抽气、抽液，或行胸膜腔闭式引流术促使肺及早复张，同时应用抗生素预防感染。 脓胸是指脓性渗出液积聚与胸膜腔内的化脓性感染。根据病理变化阶段和临床表现，可分为急性期和慢性期，治疗原则为控制病因，提高全身抵抗力，通畅引流及消灭脓腔。,目标检测,一、A1型选择题 1、反常呼吸出现在： A单根肋骨骨折B.多根多处肋骨骨折C.闭和性气胸 D开放性气胸 E.张力性气胸 2、胸腔开放性损伤的定义是： A.胸壁皮肤裂伤 B.肋骨骨折合并气胸 C.气胸伴皮下气肿 D.胸膜腔与外界相通 E.以上都不是 3、出现以下哪
8、项征象，可确诊为肋骨骨折： A.局部疼痛 B.呼吸时有骨擦感 C.局部肿胀 D.局部有瘀斑和血肿 E.呼吸咳嗽时疼痛加重 4、下列哪项是确诊开放性气胸的体征： A.呼吸困难 B.紫绀 C.脉率快 D.伤口有气体出入的嘶嘶声 E.气管向健侧移位,5、胸部损伤所致哪种情况对机体危害最大： A.开放性气胸 B.闭合性气胸 C.张力性气胸 D.多根多处肋骨骨折 E.中等量血胸 二、A2型选择题 男性34岁，不慎从2楼坠落，即出现胸闷、气急，到医院就诊，发现患者呼吸极度困难，烦躁不安，发绀。血压10/7kpa，胸部和颈部有皮下气肿，左侧胸部饱满，叩诊鼓音，首先应采取的处理是： A.气管插管，呼吸机辅助呼吸 B.镇静药物 C.胸腔穿刺排气 D.补液、输血治疗 E.剖胸探查,三、B1型题 A.闭合性气胸 B.开放性气胸 C.张力性气胸 D.损伤性气胸 E.急性脓胸 1、有纵隔摆动的是： 2、有皮下气肿的是： 四、简答题 1试述张力性气胸的治疗原则。 2试述脓胸的治疗原则。,