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1、1,2009年车险人伤理赔减损方案宣导,总公司车险/意健险理赔部 2009年4月,2,目 录,一、背景和目的 二、人伤理赔减损的要求 三、理赔系统新增功能介绍 四、后援审核规则 五、监控指标的统计口径,3,一、背景和目的,车险理赔减损是2009年车险理赔重点工作之一，其中人伤理赔减损作为为2009年车险理赔减损的关键点和难点，要求人伤已决案均改善率控制在-8以内。 结合人伤赔偿标准的增长和自08年2月1日起交强险扩大保额，精算部门对08年110月人伤已决案件的分析，人伤赔偿标准的增长和交强险保额扩大对除医疗费外的人伤赔款的影响为13.3，其中人伤赔偿标准上涨的影响为6.7，交强险保额扩大的影响
2、为6.6。 车险人伤案件特点：结案周期长、影响因素多,背景,目的,通过规范和监控人伤案件各理赔环节包含查勘、跟踪、调查等的处理质量，促进机构加强人伤案件的早期介入和过程管理，达成目标值,4,详细了解人伤出险事故经过，核对受害人身份，确认事故的真实性。 及时规范完成医疗查勘，特别是住院人伤案件，每案核对车辆碰撞痕迹，结合伤情确认人伤与事故的关联性。 重视人伤未决案件的跟踪，加强案件的过程管理，早期介入事故的处理，缩短人伤案件的结案周期。 重视重大人伤案件的复勘和调查工作，加强医疗费、伤残鉴定的时机和鉴定结果的合理性、死亡原因、被扶养人条件、误工损失等情况的调查核实。 加强人伤案件的审核，特别是非
3、外伤医疗费用、非社保医疗费用、续医费、扶养费、误工费、护理费等,二、人伤理赔减损要求,5,三、理赔系统新增功能,变化1：人伤页面,1、增加住院有效查勘可勾选项 要求：（1）只有核赔平台（理算集中的机构案件，包括理算平台）可以勾选或去除，其他平台只读； （2）案件类型为住院时才可勾选。 目的：审核住院案件的查勘是否按要求完成 注意：机构端必须准确选择“案件类型”的内容 2、增加“客户与伤者结案时间”的选择项 要求：（1）默认为空，可选择和清空； （2）只有核赔平台（理算集中的机构案件，包括理算平台）可以选择或清空，其他平台只读。 目的：协议赔付项目开展后审核协议赔付是否有效的一个条件 3、增加“
4、是否有效协议”的选择项 要求：（1）只有核赔平台（理算集中的机构案件，包括理算平台）可以选择，其他平台只读； （2）有协议记录的案件必须勾选。 目的：协议赔付项目开展后审核协议赔付是否有效,6,变化2：核赔平台案件主页面,1、增加人伤调查可勾选项 要求：只有核赔平台（理算集中的机构案件，包括理算平台）可以勾选或去除，其他平台只读。 目的：审核重大人伤案件调查 2、增加人伤诉讼情况的可选择项 要求：（1）可选择内容分别为受害人起诉我司、被保险人起诉我司和受害人起诉被保险人。 （2）为可选项，可单选或多选。 目的：设置诉讼案件的标识，以供提取数据分析,理赔系统新增功能,7,变化3：人伤未决跟踪,1
5、、医疗查勘平台 （1）选择“是否手动跟踪”的“是”后，取消日期的选择，系统默认在医疗查勘发送后的15天生成一条跟踪任务，案件不生成自动跟踪任务。只要案件满足医疗查勘发送至待收单（理算集中上线前的机构为待缮制）的条件，可在未决跟踪子平台通过精确查询的方式临时增加当天的跟踪任务。新增当天临时跟踪任务后，在此临时跟踪任务完成后，无后续跟踪（手动跟踪、自动跟踪）流程，但仍然可以新增当天临时跟踪任务 。 （2）不选择“是否手动跟踪”的“是”，医疗查勘发送后，自动跟踪任务按原来规则生成，如在跟踪过程中设置手动跟踪，系统在该次跟踪任务后的15天生成一条跟踪任务，在15天的跟踪任务结束时，点击“确定”出现是否
6、选择自动跟踪的提示，如不选择，则无自动跟踪，如选择自动跟踪， 则自该次跟踪日期起60、60100天、60100180天、每180天均出现一次自动跟踪（规则：在60天完成跟踪任务后，在完成的跟踪任务后的100天生成第二条自动跟踪任务，完成第二条跟踪任务后的180天生成第三条自动跟踪任务，以后每完成一条跟踪任务后的180天均生成一条自动跟踪任务）。 （3）自动跟踪的任务和经设置的手动跟踪任务在后台取数时能分别识别，临时新增当天临时跟踪任务时间落在手动跟踪期间内归类为手动跟踪，其他为自动跟踪。 （4）在每次手动跟踪转为自动跟踪时，都从新按照自动跟踪任务规则产生跟踪任务。,理赔系统新增功能,8,2、是
7、否手动跟踪选择“是”后，增加显示“大案调查”可选项（注：如是否跟踪提醒选择为“否”时，不显示“大案调查”选项），如勾选“大案调查”后显示“提起调查”按钮（注：如不勾选“大案调查”时，不显示“提起调查” ），点击“提起调查”按钮后出现以下页面：,理赔系统新增功能,可以新增多个,9,页面要求： （1）黄底内容可以录入信息； （2）姓名、性别、年龄、医院、科室、床号、提起调查人录入长度不超过20个中文字； （3）案件描述、需要调查问题录入长度不超过500个中文字； （4）、提起调查人、提起调查时间、调查人姓名、报告完成时间默认为对应环节操作的用户和操作时间，各自的显示在录入环节不显示，在只读环节显示
8、。 （5）、“保存”保存录入的信息退出，“返回”不保存录入的信息退出。 功能要求： （1）、勾选“大案调查”后必须录入重大人伤案件调查表的姓名、性别、年龄、案件描述、需要调查问题。 （2）、勾选“大案调查”并录入重大人伤案件调查表，重大人伤案件调查表的内容带至对应生成的跟踪任务中，即该条跟踪任务显示“调查报告”按钮，点开“调查报告”页面显示黄色底已录入的信息。 （3）、如按以上操作并点开“提起调查”按钮录入重大人伤案件调查表的内容保存后，去除“大案调查”勾选或修改“是否跟踪提醒”为“否”，系统提示“是否删除提起调查内容？”，确定后删除该条提起调查记录。,3、未决跟踪子平台页面变化,原“新增当天
9、跟踪”按钮名称修改为“新增当天临时跟踪”,理赔系统新增功能,10,跟踪页面的变化,内容操作同医疗查勘平台，选择“是”后在本次跟踪后的15天生成一条跟踪任务，在该条跟踪任务结束时如不设置下次，点击“确定”出现是否选择自动跟踪的提示，如不选择，则无自动跟踪，如选择自动跟踪， 则自该次跟踪日期起60天、60100天、60100180天、每180天均出现一次自动跟踪（规则：在60天完成跟踪任务后，在完成的跟踪任务后的100天生成第二条自动跟踪任务，完成第二条跟踪任务后的180天生成第三条自动跟踪任务，以后每完成一条跟踪任务后的180天均生成一条自动跟踪任务）。如已操作提起调查后，去除“大案调查”勾选项
10、或修改“约定下次跟踪时间”为否时，系统提示“是否删除提起调查内容？”，确定后删除该条提起调查记录。 医疗查勘平台设置的手动跟踪或者上次跟踪时设置的“下次跟踪提示”已勾选大案调查并录入重大人伤案件调查表的跟踪任务，显示“调查报告”按钮，点击进入页面如下：,理赔系统新增功能,11,黄色底的内容由上次录入带过来，为只读，蓝色底内容可录入，“保存”保存本次录入的内容退出，“返回”不保存本次录入的内容退出。,理赔系统新增功能,12,历史跟踪记录的变化,（1）每条跟踪信息增加有效跟踪可勾选项，并增加保存键。 要求：只有核赔平台（理算集中的机构案件，包括理算平台）可以勾选或去除，其他平台只读，且无保存键；
11、“跟踪是否成功”为成功的信息，才能勾选，未成功的信息不能勾选。 （2）前期已勾选“大案调查”的任务，显示“调查报告”按钮，并可点击进入页面观看调查报告的内容（内容为只读，不可修改或录入）。,理赔系统新增功能,13,四、后援审核规则,有效住院查勘审核： 1、核赔平台（或理算平台）人伤信息页面中案件类型为“住院” 2、核赔平台（或理算平台）人伤单证中有住院医疗费发票、出院小结等能证明受害人曾住院治疗的资料； 3、查勘信息中的“人伤事故经过说明”必须有详细的出险经过说明，内容必须包含以下内容： （1）出险时间和地点 （2）事故中的当事人 （3）出险的具体经过和出险时在场人员（包括目击证人） （4）现
12、场处理经过（包括如何报案、是否有交警出现场） （5）受伤人员当时的情况及由什么方式到医院就医。 4、查勘信息中的同一人伤的页面必须包含以下内容： （1）主要诊断：至少有一个主要诊断与核赔平台同一人伤资料中的诊断证明或出院小结中的主要诊断一致或相近。 （2）床头卡照片资料与人伤资料显示为同一人。 （3）入院时情况：伤者入院时详细伤情（包括主诉、处理医生的体格检查结果、辅助检查结果等） （4）治疗经过和后续治疗：入院后经过什么治疗（如手术须列明手术名称）、查勘时伤者伤情如何（包括主诉、体格检查、辅助检查结果等能体现与入院时的情况的比较结果），查勘时已发生的费用（包括医疗费及其他的与交通事故相关的费
13、用），后续需要什么治疗及伤情预后的情况。 （5）护理、误工、扶养费说明： 护理人员的姓名、伤者和护理人员的工作与收入情况； 如人伤资料显示发生死亡赔偿金或残疾赔偿金时，须明确受害人的户籍情况； 如人伤资料显示客户与受害人结案时发生有被扶养人生活费被扶养人情况，须明确被扶养人情况（人数、各自与受害人的关系、户籍情况、受害人应承担的扶养比例等） 查勘内容包含但不限于以上14点的要求的案件，作为住院有效查勘，在人伤页面中勾选“住院有效查勘”,14,后援审核规则,有效跟踪的审核： 1、跟踪是否成功显示为“成功”； 2、案件处理进展及处理（任何一条）： （1）事故责任认定结果 （2）事故双方是否有协商结
14、案的意愿且各自希望协商的具体需求，我司是否已指导客户协商结案的方案；或是否已经过调解结案，调解结案的结果是否超过我司应赔付金额，是否已和客户解释。 （3）事故双方是否要通过诉讼结案、双方分歧内容、我司是否已指导或协作客户参与诉讼；法院是否已判决，判决结果是否超过我司 3、伤者伤情：自上次查勘或跟踪后，伤者是否经过何种手术治疗、其他治疗方式或转院治疗，目前的病情，后续治疗；伤者是否有治疗非本次车祸伤以外的疾病。 4、伤残评定情况：伤者是否可能涉及评残、我司跟踪是否已指导三者到我司合作鉴定机构鉴定、鉴定结果、鉴定结果是否合理、鉴定结果不合理时我司采取的处理措施。 5、残疾辅助器具：伤者是否需配置残
15、疾辅助器具，已配置的残疾辅助器具是否为普通适用性。 6、其他情况：伤者或被扶养人户籍情况、被扶养人是否符合被扶养人条件、伤者或护理人实际误工与误工损失收入等。 7、调查报告内容符合第三项的要求 跟踪说明或调查报告中包含以上第27项目的任一项或多项且符合第1点的要求的，为有效跟踪，在该条跟踪历史记录中勾选“有效跟踪”,15,后援审核规则,重大人伤案件调查审核： 1、跟踪历史记录中的调查报告必须符合以下两点内容： （1）“需要调查问题”要求事故的真实性、事故责任认定、伤者病情、死亡原因、伤者/死者或被扶养人户籍、被扶养人是否符合条件、残疾辅助器具、伤者或护理人误工损失情况等任一项或多项与人伤赔付有
16、密切关联的事项。 （2） “调查情况”与“调查结论”能说明同一个调查报告中“需要调查问题”中要求调查的事项及其他与人伤案件赔付密切关联的事项。 2、附加文档或人伤页面中上传有“调查报告”，调查报告的内容符合上条的要求，且核赔（或理算）退回后7天内上报。 符合12条中的任一条或两条，为重大人伤案件调查，案件主页面中勾选“人伤调查”,16,有效住院查勘率（有效住院查勘人数/已决住院人数）100 统计口径：已决案件 有效住院查勘人数核赔平台人伤页面勾选“住院有效查勘” 的伤者人数。 已决住院人数核赔平台人伤页面“案件类型”为“住院”的伤者人数。 人伤未决及时跟踪率（人伤及时跟踪案件次数/需跟踪案件次
17、数）100 统计口径：统计时间段内对应的跟踪任务 人伤及时跟踪案件次数统计时间段内完成跟踪，且完成跟踪的时间跟踪任务生成时间3天的任务数 需跟踪案件次数统计时间段内需跟踪的任务数 人伤未决有效跟踪率（人伤有效跟踪案件次数/需跟踪案件次数）100 统计口径：结案案件 人伤有效跟踪案件次数核赔平台（或理算平台）的跟踪历史记录中勾选“有效跟踪” 的任务次数。 需跟踪案件次数在满足跟踪的条件下，系统曾经生成的跟踪标识(包括自动跟踪、手动跟踪及新增当日临时跟踪）的任务次数。,五、监控指标的统计口径,17,六、监控指标的统计口径,人伤重大案件提起调查率（人伤重大案件提起调查案件数/人伤重大案件）100 统
18、计口径：结案案件 人伤重大案件提起调查案件数医疗查勘平台发送人伤案件或人伤未决跟踪平台案件跟踪时任一处提起调查的案件总数或核赔（包括理算）勾选问题记录中的“人伤重大案件调查”的案件总数（以案件为单位）。 人伤重大案件人伤赔付金额（以已决赔案分析表的人伤赔付金额的定义为准）8万和人伤赔付金额8万但人伤减损金额8万的案件总数。 人伤重大案件及时调查率（人伤重大案件及时有效调查案件数/人伤重大案件提起调查案件数）100 统计口径：结案案件 人伤重大案件及时有效调查案件数核赔平台案勾选“人伤调查”的案件数，即医疗查勘发送发送人伤案件或人伤未决跟踪平台案件跟踪时任一处提起调查，并在生成该次跟踪任务的时间三天内完成调查报告的有效录入，或后援退回的案件中注明人伤重大案件调查的案件，机构在7天内按要求完成调查和填写重大人伤案件调查报告上传到附加文档并上报后援的案件总数。 人伤重大案件同上,18,谢谢！,