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1、（常用）出生缺陷信息登记卡作者:日期:出生缺陷信息登记卡自编号-出生信息登记卡编号-出生医学证明编号患儿基本情况姓名 性打1.男 2女 3.两性畸形4.不详出生日期 S 年月日出生孕周周出生体重梵局克 胎数 1.单胎 2双胎（同卵、异卵）3.三胎及以上（同卵、异卵）出生地点-1.省（市、自治区）市县（区）医院（保健院、所）2.家中 3.其它（详述）转归情况-1.存活2.死胎3.死产4.生后天内死亡 5.失访诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是2.否患儿家庭情况母亲姓名* 住院号 民族出生日期* 兄梵 年“月日 实足年龄_岁孕次“产次身份证件号码- - - - - - - - - -异常分娩史1.无
2、2.有死胎“例 死产“例 自然流产例 缺陷儿“例（缺陷名： 、）文化程度 1.文盲2.小学3.初中4.高中、中专5.大专及以上家庭年人均收入（元） 1. 38 C ) 6 1否2.是磺胺类31.否 2.是（名称:)饮酒3 .否2.是（剂量：)早病毒感染& 1.否2.是抗生素3.否2.是（名称：)吸烟&1.否2.是（剂量：)期（类型：）避孕药d1.否 2.是（名称：)农药&1.否2.是（名称：)情糖尿病帝1.否2.是镇静药3.否2.是（名称：)射线&1.否2.是（类型：)况其他：其他：化学制剂3.否2.是（名称：)其他：出生缺陷诊断情况名称,* (1)临床特征部位大小形状颜色诊断时间：$1.产前
3、（孕周）2.出生后（天）诊断依据：閃閃閃 1.临床2.超声3尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称* （2）临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间：1.产前（孕 周）2.出生后（天）诊断依据：汕加朮 1临床2超声3尸解4生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称*临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间：1.产前（孕 周）2.出生后（天）诊断依据：汕加朮 1临床2超声3尸解4生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称*临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间：1.产前（孕 周）2.出生后（天）诊断依据:皿皿 1.临床2.超声3尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他辅助诊断材料：附患儿照片1.有（张数 ）2无其他诊断材料1有（张数 ）2无确诊级别T.省级医院2地市级医院3县（区）级医院4乡镇卫生院/社区卫生服务中心5其他填卡人职称单位填卡日期 年月日网络报告人 网络报告日期 年 _月日5