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1、心 房 静 止 atrial standstill,心房静止（摘自丁香园）,在2005和2006年，曾遇到过两例病人，一例是严重风湿性心脏病，巨大左房；一例是老年性退行性心瓣膜病，这两例患者的心电图节律显示为交界性心律，P波和房颤波均不可见，其实有以下最大的可能：1、极其细微的房颤波；2、永久性窦性停搏3、永久性心房静止不过，国内条件的限制不可能对患者接受电生理检查，这次，我们学习一种不常见的心律失常：心房静止,心房静止 atrial standstill,心房静止依持续时间长短可分为短暂性和永久性，特征性表现为自发性心房无电活动和机械活动。 永久性心房静止多为长期心房肌损害和纤维化的结果，常
2、并发于心脏病如病毒性心肌炎、风湿性心脏病、家族性心肌病等，少数病例在临床上找不到心脏和神经肌肉病变的证据，多考虑为原发性或家族性,短暂性心房静止常见于,短暂性心房静止,临时抑制窦房结由于改变窦房结冲动形成或窦房传出阻滞时常见短暂性心脏静止。在这些患者中，心房并非全部表现为无兴奋性，通常认为属于病窦综合症范畴。（见后述）,永久心房静止诊断标准有：,1、体表心电图任何导联无P波； 2、心腔内记录显示无心房电活动和机械活动； 3、心房或心室起搏时心房无反应； 4、透视下心房固定不动； 5、超声心动图二尖瓣无A峰 1967年Jouve等首次发现心房静止时心房或心室起搏时心房无反应，这是与其他无P波交界
3、性节律的基本鉴别点。心房起搏也能很容易的从大部分病窦综合症中区分出永久性心房静止。,例一,1例38岁的妇女因反复阵发性头晕目眩1年入院。系统检查结果阴性（例如无肌发育不良或淀粉样变性病和心脏病家族史）。体检：血压130/80mmHg，脉搏80次/分。颈静脉无怒张，A波缺乏。心尖区闻及/收缩期杂音。心电图如下：,入院时体表心电图,不同体力活动时心电图,无P波，规则的室上性节律,频率38-120bpm伴4秒停搏,图一,图二,同步希氏束电图（HBE） 右房双极电图（ABE） 体表心电图导联 图三：右心房不同部位以及冠状窦记录的 心房内电图提示心房完全无激动， 心室除极波前有希氏束电位 图四：增加起搏
4、能量至18mA， 在刺激脉冲后未见心房激动 图五：可见心室夺获并逆传至希氏束 （I-H），但未记录到心房激动,心内电生理研究,18mA起搏进行心房起搏,1mA起搏进行心室起搏,图四,图五,图三,患者诊断,心房静止，心房无激动伴希氏束节律和正常的心室传导。患者最后植入了按需型心室起搏器，随访4年，症状消失，自身节律同前。,图1 体表心电图：无P波，规则的室上性节律。,图2 该患者不同体力活动时心电图显示无P波，QRS波间期正常，心室频率在38-120次/分 伴长达4秒的停搏。神经系统检查、实验室检查（包括肌钙蛋白）和肌电图均正常。,右心房不同部位以及冠状窦记录的心房内电图提示心房完全无激动。心室
5、除极波前有希氏束电位，HV间期40ms（正常3050ms）,图3 心内电生理研究：同步希氏束电图（HBE）、心房电图（ABE）和两个体表电图。 心室除极波（V）前有希氏束除极波（H）。HV间期正常40ms。心率85次/分。,多部位心房递增起搏，频率从90150次/分，包括高位和低位右房、房间隔和冠状窦。 增加起搏能量至18mA，心房仍无反应。,图4 18mA起搏对患者1进行心房起搏：同步希氏束电图（HBE）、右房双极电图（ABE） 和两个体表心电图导联。在刺激脉冲后（I）未见心房激动。,以1mA能量刺激心室，有心室夺获伴逆向传导至希氏束，但无心房夺获。 希氏束起搏时，所有频率的HV间期均为40
6、ms。,图5 频率90次/分心室起搏电生理研究：同步希氏束电图（HBE）右房双极电图（ABE） 和两个体表心电图导联。可见心室夺获并逆传至希氏束（I-H），但未记录到心房激动。,例二,1例82岁的男性因几个月反复发作阿斯综合症送入医院。既往有短暂性左侧轻瘫病史。那时的心电图资料不能得知，但患者心率偏慢。系统回顾无心肌梗死和心肌病。有糖尿病史30年，家族史阴性。体检：血压170/90mmHg，心率36次/分，缓慢而规则。颈静脉博动无A波。心脏检查心尖博动位于左锁骨中线外2cm第6肋间。无异常心音和心脏杂音。神经系统检查正常。包括心肌酶谱在内的实验室检查正常。,图6 心电图示节律规则，频率35次/
7、分，无P波，宽QRS波伴电轴左偏，图形类似于右束支 传导阻滞以及陈旧性前壁心肌梗死,图7 右房电图： 同步记录心房双极电图（ABE） 和两个体表心电图导联。 未见心房电激动。,图8 递增能量至18mA仍未有 心房夺获。同步记录ABE和 aVR，每一个心室除极波（V） 后有一个希氏束电位（H）。 心室除极逆传至希氏束间期 （VH）显著间期延长至150ms 希氏束电位间期也延长。,图9：同步记录心室双极电图 (VBE)和两个体表心电图导联 图8记录的希氏束电位消失,患者植入临时起搏器之前进行了电生理研究。从窦房结右房部位至三尖瓣区域未记录到心房电激动。 图7 右房电图：同步记录心房双极电图（ABE
8、）和两个体表心电图导联。未见心房电激动。,递增能量至18mA仍未有心房夺获。在房室交界区，每一个QRS波前记录都记录到希氏束电位，VH间期延长至150ms，H波电位间期30ms（正常上限20ms）。 图8 电生理研究：同步记录心房双极电图（ABE）和两个体表心电图导联：每一个心室除极波（V）后有一个希氏束电位（H）。心室除极逆传至希氏束间期（VH）显著间期延长至150ms。希氏束电位间期也延长。,当电极轻微向右室流入道移动时，图8记录的希氏束电位消失。因此，该患者是心房静止，心房无激动。基本节律为左侧逸搏节律并逆传至希氏束，但未能夺获心房。患者植入心室按需起搏器后，心脏症状消失，心房仍无激动。
9、其先前的左侧轻瘫可能是中枢神经系统栓塞，因为左心房无收缩易形成血栓，所以患者给予持续性抗凝治疗。 图9：同步记录心室双极电图（ABE）和两个体表心电图导联。,例三,1例73岁的男性因三个月来反复晕厥送往医院。系统回顾和既往病史无特殊发现。无家族心脏病史。体检：血压150/79mmHg，心律48次/分。颈静脉无A波。神经系统检查和实验室检查正常。心电图示心率48次/分，无P波，非特异性STT改变。,在植入起搏器时进行了电生理研究，刺激右房、心室和冠状窦，希氏束电图显示每一个心室除极波前有正常间期的希氏束电位HV间期延长至80ms（见图10）。患者植入心室按需起搏器后12个月随访，心房仍然保持电静止。 图10 电生理研究：同步记录希氏束电图（HBE）和三个体表心电图导联：无心房激动。希氏束电位后跟随心室电位。HV间期80ms。,窦房结永久性衰竭通常伴房性心律失常或房室交界区节律伴逆传激动心房。永久性心房 电静止是一种不同于病窦综合症的罕见事件，其与传导系统紊乱无关，而与心房肌弥漫 性病变有关。曾报道的有关病因有面肩肱型肌发育不良、原发性心肌病、动脉粥样硬化 性心脏病和淀粉样变性。,