第五章 常用肾脏功能实验室检测.ppt

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1、第五章常用肾脏功能实验室检测,临床生化教研室,内容安排：,第一节、肾脏的结构和功能 第二节、肾功能实验室检测,第一节 肾脏的结构和功能一、肾脏的基本结构,肾实质： 皮质：肾小体 肾小管 髓质：肾锥体 （2028） 髓袢 集合管 乳头管,肾单位的组成,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,皮质,髓质,肾脏的功能单位肾单位,近端小管 髓袢 远端小管,1、肾小体的结构,入球小 动脉,出球小 动脉,近曲 小管,壁层,脏层,囊腔,肾小球,肾小管： 近端小管 近曲小管 髓袢降支粗段 髓袢细段 远端小管 髓袢升支粗段 远曲小管 集合管,2、肾小管和集合管,尿液的形成,第一步， 肾小球对血液的滤过：,含：各

2、种成分及代谢产物,形成原尿,一部分水 无机盐 葡萄糖 代谢产物,当血液流经肾小球时,血液与原尿的比较：,有,有,有,有,有,有,有,有,有,有,无,微量,比较,成分,形成尿液(终尿),对人体有用的物质: 大部分水 全部葡萄糖 部分无机盐,当原尿流经肾小管时,第二步，肾小管对原尿的重吸收,剩下的物质： 水和无机盐、代谢产物,180L肾小球滤液 1/3原液(60L) 18L(10%) 集合管(1.5L),髓袢,远曲小管,HCO3-,NaCl优先重吸收 葡萄糖，氨基酸完全重吸收,近曲小管,水，钠重吸收,浓缩，稀释,二、肾脏基本生理功能,1. 泌尿功能： A. 排泄体内代谢产物，如尿素、肌酐、尿酸等；

3、 B. 排泄外来物质，如药物、毒物等； C. 排泄过多的体液，以保持水的平衡； D. 调节体液的电解质、渗透压和酸碱平衡。 2. 内分泌功能：如分泌前列腺素、肾素、促红细胞生成素、羟化的维生素D3及其它一些活性物质（内皮素、内皮细胞源性舒张因子等）。 3. 保留体内所需的物质：如蛋白质、氨基酸、葡萄糖等，参与氨基酸和葡萄糖代谢。,第二节 肾功能实验室检测,一、肾功能检查的类型 二、肾小球功能检查 三、肾小管功能试验,肾功能检查的目的,了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾病的严重程度，以作为制定治疗方案的参考。 动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量和评估预后,一、肾功能检查

4、的类型,考查肾功能的好坏，就实验诊断而 言，有三大类型（三大部分） 尿液的检查 肾功能检查 肾脏活检病理检查,尿液的检查,尿液的量及质变化能客观地反映肾功能，尿量多少、比重大小、尿液成分的改变都能很好地说明问题。它方法简便、价格低廉，能达到临床对疾病的判断、预后估计的要求。,肾功能检查,这是目前实验室诊断肾功能好坏最普 及的检查，它包括： 肾小球滤过功能 肾小管重吸收、分泌、酸化功能,肾脏活检病理检查,是对肾脏组织的组织学诊断,二、肾小球功能检查,肾小球功能主要是滤过功能，滤过功能的好坏最能评估肾小球的功能。,（一）、基本概念 1、肾小球滤过率（glomerular filtration ra

5、te,GFR）： a）概念：指在单位时间内（min）经过肾小球滤出的血浆液体量； b）作用：是反映肾小球滤过功能的客观指标； c）正常值：120160ml/min,2、肾清除率(renal clearance rate C)：,a）概念：指双肾于单位时间内（min）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。 b）作用：利用清除率可分别测定肾小球滤过率，肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。,3、物质经肾排出的方式分为：,（1）、全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（GFR）。 （2）、全部由肾小球滤过，不被肾小管

6、重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。,3、物质经肾排出的方式分为：,（3）、全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。 （4）、除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸，可作为肾血流量测定试剂。,肾小球滤过功能测定,内生肌酐清除率测定(Ccr) 血清肌酐测定(Scr) 血清尿素测定(BUN) 血清尿酸检测（UA） 血2-微球蛋白测定,内生肌酐清除率测定(Ccr),内源性：体内肌酸脱水 外源性：食物 大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收，小管排泄少,肌酐来源,肌酐排泄,内生肌酐清除率测定 (endogeneno

7、us creatinine clearance rate,Ccr),定义：肾单位时间内，把若干毫升血浆中 的内生肌酐全部清除出去，称为内 生肌酐清除率。,内生肌酐清除率测定(Ccr),方法（标准24h留尿计算法）： 1.低蛋白饮食天，禁肉类，少动 2.第天开始留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr 3.计算: 尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min) 血浆肌酐浓度（mol/L） 正常值：80120ml/min,Ccr(ml/min),由于肾脏的大小不同，每分钟排尿能力有差异，故可使用矫正清除率： 体表面积（m2）身高（cm）0.0061+体重（kg） Ccr80-120ml/min,

8、内生肌酐清除率测定(Ccr),方法（血肌酐计算法）： 根据血肌酐，体重，年龄，性别计算 公式： （140 - 年龄）体重（kg） Ccr = 72Scr(mg/dl) (85),Ccr临床意义,判断肾小球损害的敏感指标 AGN(急性肾小球肾炎),ARF(急性肾功能衰竭) 者Ccr降低到正常值的80%以下 Ccr是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标 初步估计肾功能的损害程度 轻度损害Ccr 7951 ml/min 中度损害 5031 ml/min 重度损害 30 ml/min 晚期肾衰 106 ml/min 终末期 5 ml/min,Ccr临床意义,指导治疗Ccr30ml/min 应限制蛋白质摄入

9、 10 ml/min 结合临床需进行肾替代治疗,血清肌酐测定(Serum Creatinine,Scr),原理： 肌酐由内源性和外源性组成，每天肌酐的生成量是相当恒定的。当肾实质损伤时，Cr的滤过减少，排出少，血中的Cr。 参考值：88.4176.8mol/L（全血） 男：53106mol/L（血浆） 女：4497mol/L（血浆）,Scr临床意义,AGN (急性肾小球肾炎),CGN时，GFR, 但Cr正常; 只有当GFR下降到正常的1/3时，Scr才明显. Scr不能代表Ccr测定，不能反映肾早期损害的程度。 鉴别肾前性和肾实质性少尿 肾前性少尿如心衰时，Scr200mol/L 器质性肾衰时

10、, Scr200mol/L,Ccr敏感性早于Scr，Ccr50-60ml/min， 血肌酐才上升132mol/L Ccr与Scr值关系： Ccr80-120ml/min Scr704mol/L,血清尿素氮测定(Blood Urea Nitrogen,BUN),原理： BUN经肾小球滤过后随尿排出，肾实质受损害时，GFR，血中BUN浓度，可以观察肾小球的滤过功能。 参考值：成人：3.27.1 mmol/L 儿童： 1.86.5 mmol/L,BUN临床意义,BUN 肾脏疾病： BUN正常：有效肾单位受损6070%， 不能作为肾脏疾病的早期功能测定的指标， 但肾功能衰竭，尤其是尿毒症的诊断有其 特

11、殊价值-增高的程度与病情严重性成正比，对病情判断和预后的估计有重要意义。,BUN临床意义,BUN 肾前因素引起少尿 体内蛋白质分解过多或摄入过多 可用作透析充分性指标的计算,BUN和Cr同时测定更有意义,BUN,Cr 肾功能严重受损 BUN,Cr正常 肾外因素引起。,根据BUN,Scr值，可分为,肾功能衰竭代偿期：Ccr,但50ml/min, Scr正常，BUN可轻度 氮质血症：Ccr50ml/min, Scr176.8mol/L , BUN9mmol/L 尿毒症期：Ccr20ml/min, Scr445mol/L, BUN20mmol/L,血尿酸（UA）的测定,原理 UA是体内嘌呤代谢终产物

12、，小部分经肝分解破坏，大部分经肾小球滤过，在近端肾小管中98-100%被重吸收，故正常情况下UA的清除率较低。 参考值：男性：150-416umol/L 女性：89-357umol/L,临床意义： 严格控制饮食3天，空腹采血。 1、血尿酸浓度升高： （1）肾小球滤过功能受损 （2）体内尿酸生成异常增多 2、血尿酸浓度降低 肾小管重吸收功能损害,血2-微球蛋白（2-m）测定 ：,2-m是一种分子量仅为11800的蛋白质，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成2-m的能力非常强。由于2-m分子量小，可从肾小球自由滤过，约99.9被近端小管重吸收降解，仅0.1由终尿排出体外。目前主要用酶联免疫抑制试验测定

13、。 【临床意义】：当肾小球滤过功能下降时,血2-m增加,血2-m测定为肾小球滤过功能减退的一个标志.,肾小管功能试验,远端肾单位功能试验 浓缩稀释试验 尿渗透压测定 近端肾小管功能试验 1-MG 2-MG 肾小管酸中毒试验 氯化胺负荷试验 碳酸氢离子重吸收排泄试验,远端肾单位功能试验,浓缩稀释试验 在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，借以判断肾浓缩与稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验(concentration dilution test ).,在缺水、禁水16h后，出汗多或脱水时血容量降低，肾小管集合管重吸收水增加，尿浓缩，尿比重上升至1.020以上。反之尿比重降低到1.0

14、10以下，因此观察病人的尿比重和尿量变化可判断肾浓缩稀释功能。,肾损害时，远端小管和集合管受损，影响其浓缩，稀释功能。因此，此试验为判断远端小管功能的敏感指标。,昼夜尿比重试验（莫氏试验） 方法：正常饮食，少饮水，上午8时弃尿后， 每2h留尿一次，白天6次，晚上8时至次 日晨8时，共7个标本，测比重和尿量。 参考值：尿量：10002000ml/d， 日/夜 34:1 比重：最高1.020 最高比重-最低比重 0.009,浓缩稀释试验,1. 少尿加高比重尿见于血容量不足引起肾 前性少尿。 2. 多尿（2500ml/24h）、低比重、夜尿增多，表明肾小管浓缩功能差，见于慢性肾炎、慢性肾衰、慢性肾盂

15、肾炎、慢性间质性肾炎、急性肾衰少尿期等。,浓缩稀释试验的临床意义,尿渗透压测定,渗量 代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与微粒的种类及性质无关。渗量相同则渗透压相同。 尿比重和尿渗透压 都能反应尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒的大小和分子量大小的影响,而尿渗量受溶质的离子数影响，故尿渗透压更能真正反映肾浓缩和稀释功能。,方法：晚8时后，禁水8小时，第2天晨留 尿，留血标本，测血渗透压。 参考值： 尿：6001000mOsm/kgH2O 血：300 mOsm/kgH2O 尿/血：34.5: 1,尿渗透压测定,判断肾浓缩功能,禁饮水尿渗量血渗量（300 Osm）为等渗尿；低渗尿：低于300 m

16、Osm/kg H2O 。 正常人禁水8h后尿渗量600，加上尿渗量/血渗量1，均表明肾浓缩功能障碍。见于慢性肾盂肾炎，多囊肾、尿酸性肾间质病或急、慢性肾衰累及肾小管间质。,临 床 意 义,一次性尿渗量检测,用于鉴别肾前性、肾性少尿；肾前性少尿时肾小管浓缩功能好，故尿渗量较高，常大于450，肾小管坏死时，尿渗量常350 mOsm/kg H2O。,(二)尿2-MG检测：,体内有核细胞产生并包括淋巴、血小板、中性细胞小分子球蛋白，与同种白细胞抗原HCA亚单位是同一物质，分子量118000，分布于体内血浆、脑积液、唾液、尿液中，由于2-MG分子量小，可能自由经肾小球滤过98%，近端紧小管99%重吸收。

17、,【临床意义】：当肾小球滤过功能下降时,血2-m增加,血2-m测定为肾小球滤过功能减退的一个标志. 尿液2-m升高是反应近端小管受损的非常灵敏和特异的指标,(三) 1-MG,1-MG肝细胞,淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量26000以两种形式存在，游离和蛋白结合，游离的1-MG才能经肾小球滤过，滤过后原尿中1 -MG99%由近端小管重吸收分解，而尿中微量。,正常值：血清10-30mg/L 尿1-MG15mg/24h 临床意义：同于2-MG 比Scr， 2-MG更敏感 1-MG，提示肝功能受损,肾小管酸中毒诊断试验,肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重吸碳酸氢根离子功能减退，而产生的一种慢性酸中

18、毒。 目前常用的鉴别诊断试验： 氯化铵负荷试验 碳酸氢离子重吸收排泄试验,方法：停碱性药物 2天，然后氯化铵0.1g/kg/d， 分三次服3天， 第3天收集尿液， 每1小时1次尿测pH，共5次。 临床意义：如尿pH5.5 可诊断为远曲肾小管酸中毒,氯化铵负荷试验 （酸负荷试验）,方法：口服NaHCO3 12mmol/L/kg/d3天，然后测血NaHCO3含量，当达到26mmol/L时，留尿测尿液中HCO3-和肌酐量，并测定血肌酐和血HCO3-量，计算出部分HCO3-排泄率。 临床意义： HCO3-15可诊断为近曲肾 小管酸中毒,碳酸氢离子重吸收排泄试验 （碱负荷试验）,肾功能检测项目的选择和应

19、用,原则： 1、根据临床需要选择必需的项目或项目组合，为临床诊断、病情监测和疗效观察等提供依据； 2、结合临床资料和其他检测，综合分析，作出客观结论。,肾功能实验的定位 肾功能定位检查法 功能定位 标准检查法 临床常用方法 肾小球滤过功能 菊粉清除率 内生肌酐清除率 血Cr 血 BUN 血2-M 近端肾小管功能 肾小管最大葡萄糖吸收实验 尿NAG尿2-M 尿糖 远端肾单位功能 浓缩稀释试验晨尿比重 肾血流量 对氨马尿酸盐清除率,肾功能试验应用的注意事项,肾功能试验并非肾损害的早期指标，有时肾功能检查正常，不能排除器质性肾损害。因此肾功能检查对病变严重程度及预后的判断有一定价值。 肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响，必须全面综合分析。 不能把表示肾脏功能的某个单项误称为“ 肾功能”。,谢 谢,