CRRT的枸橼酸抗凝(ICU).ppt

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1、CRRT的 枸橼酸抗凝,成都青山利康药业有限公司,联系人：吴永剑,联系电话：13871121295,CRRT的构成与关键,关键点2 每天需要约40-50L的置换液,关键点1 需要既安全且有效的抗凝剂,连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。,关键点3 需要建立通畅的血管通路,通普肝素,低分子肝素,无肝素,其它,枸橼酸,CRRT主要抗凝方式,CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性

2、，避免出血并发症的发生。,用法 首剂30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 APTT/ACT 1.5-2倍,优势 疗效明显 价格低廉 监测方便 代谢速度较快 可被鱼精蛋白中和,劣势 HIT 出血发生率高 药代动力学多变 （90min-3h） 受AT III水平干扰,肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物, 肝素是目前最为常用的经典抗凝方式 ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 APTT/ACT并不能准确的预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐， 大量的鱼精蛋白输注导致血小板功能异常、炎症反应加 重及低血压事件 滤器寿命并不理想（30h）,用法 首剂1

3、5-30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 抗Xa浓度 0.25-0.35U/ml,优势 HIT发生率低 更强的抗X因子活性 更加稳定的药代动力学 更加稳定的抗凝效果,劣势 价格较贵 代谢时间较长 潜在出血风险较大 不易被鱼精蛋白中和 抗X因子活性不易检测,低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少, 与肝素相比，低分子肝素并没有体现出独特的抗凝优势； 低分子肝素蛋白结合率较低，其药代动力学较为稳定； 对于合并低蛋白血症的重症患者，低分子肝素可能优于肝 素抗凝； 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。,用法 肝素2000-3000U预冲管路 定时生理盐水冲洗管路滤

4、器,优势 出血风险低,劣势 滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大,还有别的优势吗？,无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择, 适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（200ml/min),鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜,用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L,优势 不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性,劣势 操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险,枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流,对于CRRT的抗凝，首先推荐

5、对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝； 与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率；,英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠,国内指南推荐,挤压

6、综合征诊治方案的专家共识 解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美,有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全21级证据,华西医院的CRRT抗凝选择,枸橼酸,低分子肝素 或肝素,联合抗凝,无抗凝剂,78%,12%,7%,3%,凝血机制示意图,凝血机制关键在于凝血酶和离子钙,内源性凝血途径 需要Ca2+参与,外源性凝血途径 主要取决于凝血酶,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO3-+Ca2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关,使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制,成都青山利康药业有限公司,枸橼酸抗凝的适应症,活动性出血 对肝素过敏 肝素诱导的血小板减少（H

7、IT） 体外循环抗凝效果不好的患者,STEP 3：常规药品准备： 抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3),STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择 STEP 2：管路预冲建议盐水预冲,STEP 4： 1-2个液体输液泵、三通、延长管、注射器、桥连管 2小时内的血气分析,枸橼酸钠抗凝：准备工作,枸橼酸钠抗凝：填写医嘱单,枸橼酸钠抗凝：管路连接及预冲,先外接输液泵走枸橼酸（金宝机器直接从PBP泵走枸橼酸）,将枸橼酸输液管路通过三通连接至血滤管路的动脉端（红色

8、）,管路预冲：有出血风险的患者建议采用生理盐水预冲,再外接输液泵走碳酸氢钠（蓝色）（金宝V8机器除外）,R,heater,4%枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼酸钠速度为血流速度的2.2%-2.7%,血流速度 通常为100-200ml/min,枸橼酸钠泵速(ml/h) = 1.31.6 x 血流速 (ml/min),枸橼酸钠一开就应给足计量130-280ml/h,枸橼酸的剂量与血流泵速相关,30,枸橼酸抗凝中的碱基调整,5%碳酸氢钠,4%枸橼酸,1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢根 10ml 4%枸橼酸可以代谢成5 ml 5% 碳酸氢钠 200ml/h枸橼酸相当于100m

9、l 5% 碳酸氢钠,枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性 PH7.40,中性 PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性,含钙置换液用于枸橼酸抗凝的酸碱平衡,枸橼酸抗凝补钙的错误认识,很多人是这么说的：“枸橼酸抗凝是需要补钙的，原因很简单，因为枸橼酸抗凝的本质就是和血液中的游离钙络合，使体外循环的游离钙下降至0.5 mmol/L以内，达到抗凝效果。因此，枸橼酸抗凝把钙结合了，所以必须补钙。”,滤器/透析器,P,P,无钙置换液,治疗废液,P,血流,P,枸橼酸,补进去的是不含钙的,废液都是含钙的,新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝

10、,使用商品化的含钙置换液 不需维持性补钙维持生理钙水平 简化输注装置提高上机效率,R,heater,4%枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,上机前（2h内）测定基础离子钙1.0 mmol/L，可考虑在做CRRT前输注葡萄糖酸钙10ml20ml；游离钙补充到1.0 mmol/L以上再上机。,枸橼酸抗凝钙的平衡,上机后血气结果游离钙0.95 mmol/L，可考虑输注葡萄糖酸钙10ml20ml,含钙置换液CVVH枸橼酸抗凝的钙平衡,体内游离钙 1.0-1.3 mmol/L,48L+超滤液 废液游离钙 1.0-1.3 mmol/L,置换液约48L/d 置换液游离钙 1.

11、5 mmol/L,碳酸氢钠 游离钙 0 mmol/L,体内钙的平衡取决于置换液偏高的游离钙能否弥补超滤、静脉补液及枸橼酸钠造成的钙的丢失。,4%枸橼酸钠 游离钙 0 mmol/L,静脉补液 游离钙 0 mmol/L,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖 酸钙,含钙置换液,滤器后采血点，血气结果游离钙：0.20.4mmol/L,含钙置换液枸橼酸抗凝时钙的平衡,采血点,R,heater,4%枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖 酸钙,滤器后血滤管路 游离钙0.20 0.45 mmol/L,患者外周血 游离钙1.00 1.20 mmol/

12、L,A点,B点,监测安全性体内,监测抗凝效果体外,枸橼酸钠抗凝：血气分析,离子钙浓度与凝血关系,0h,24h,血气分析监测频率,速度调整-根据血气分析,枸橼酸中毒的血气特征及原理,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性 PH7.40,中性 PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性,当枸橼酸在体内不能充分代谢时,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性 PH7.40,中性 PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性,酸性 PH7.40,5%碳酸氢钠减量,枸橼酸钙+ 游离钙 0.5,游离钙 1.0-1.3,4%枸橼酸钠,进入体内枸橼酸钙被

13、代谢，游离钙再次释放出来,枸橼酸中毒表现为酸中毒和低钙血症,游离钙 1.0-1.3,游离钙 进行性下降,有氧代谢,枸橼酸抗凝应用的相对禁忌,危险区域 肝功能衰竭 TB60umol/L 不可逆的低血压 90/60mmHg 不可逆的低氧血症 60mmHg,肝功能损害或肝硬化患者 组织低灌注 严重缺氧,枸橼酸抗凝的禁忌症,枸橼酸抗凝总结, 1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢根 10ml枸橼酸钠（4%）实际相当于5ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min) 补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙 外周血游离钙反应安全性，滤器后游离钙反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量或增加枸橼酸用量 对PT/APTT并无影响，ACT可明显延长 总钙/游离钙2.5可作为判断枸橼酸蓄积的参考,肝素钠是目前应用最为广泛的封管液,肝素相关骨质疏松症,肝素至粥样硬化血管MPO释放,肝素致脂质代谢功能紊乱,导致凝血功能障碍，出血风险增加,肝素相关血小板减少症（HIT）,价格相对比较昂贵,枸橼酸封管优于肝素钠封管,导管更换频率,溶栓比例,住院时间,枸橼酸的封管优于传统的肝素,相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。,联系人：吴永剑,Thank You !,联系电话：13871121295,成都青山利康药业有限公司,