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1、CTO病变行PCI后患者的获益与风险,慢性闭塞性病变概念,冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusions，CTO）是指冠状动脉100闭塞且闭塞超过3个月的病变。 CTO病变行介入治疗（PCI）技术难度大、即刻成功率低、术后再闭塞和再狭窄发生率高，故被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。 有文献报道，PCI成功开通CTO病变可改善患者的长期预后，缓解劳力性心绞痛、改善左心室功能、减少和避免开胸手术，降低了进行CABG的需求及改善无事件生存率等。,慢性闭塞性病变概念,由于CTO病变是一个慢性过程，有些患者的CTO病变也可能被证实是良性的，因此有些临床医师反对开通CTO
2、患者的闭塞血管，认为丰富的侧枝循环足以改善心肌血供，减少心肌缺血症状，因此不推荐患者马上开通CTO病变血管。 另外一部分医师认为，所有的CTO患者均应尝试打开，可有效改善其远期预后。 近年来，对成功开通CTO病变血管是否可改善远期存活率仍存在争议。,CTO病变的病理,1. 1. 坏死脂核、胆固醇结晶及钙化,CTO病变的病理,2. 细胞外基质：胶原、钙化,CTO病变的病理,3. 微血管,CTO病变的分类,1.重度狭窄慢性闭塞 2.轻中度狭窄慢性闭塞,重度狭窄慢性闭塞,主要由纤维化和钙化的粥样硬化斑块组成 短闭塞段：纤维帽位于闭塞段的两侧边缘，中间为血管壁重塑形成的组织，闭塞时间一般为3个月以上，
3、重塑的组织中含有大量的纤维组织 长闭塞段：常常有血栓的成分，闭塞段往往是纤维组织与血栓相间分布。这种病变导丝很难通过，成功率只有5070%,轻中度狭窄慢性闭塞,原有轻中度狭窄病变，班块破裂，未及时治疗，导致血管慢性闭塞，新的闭塞处远离原有狭窄斑块，导丝注意寻找闭塞斑块,CTO病理特点,粥样斑块+钙化慢性发展融合而成,CTO病理特点,斑块破溃形成血栓机化而成,CTO开通的获益,有充足的临床研究显示，开通CTO病变血管是有意义的。 它可以有效改善患者的长期预后。积极开通CTO病变血管，建立有效的侧枝循环，减少心肌缺血面积和挽救缺血的心肌，进而改善患者的心脏功能，能够让CTO患者得到最大获益。,CT
4、O开通的获益,TOAST-GISE研究是一项多中心、前瞻性观察性研究。 该研究观察了为期1年CTO患者行PCI后的临床效果，证明了CTO病变成功的长期获益。 结果显示：CTO病变PCI失败的患者无心绞痛发生率显著低于PCI成功的患者（70.0 vs. 88.7，P0.008）；CTO病变PCI失败的患者运动负荷试验显著低于PCI成功的患者（75.0 vs. 84.7，P0.010）。,CTO开通的获益,CTO开通的获益,CTO病变开通成功的患者与没有成功的患者之间5年累积生存率也存在明显差异。 研究证明，CTO患者行PCI治疗后，其左心室功能和局部室壁运动有中等程度的改善，而且左心室功能的改善
5、取决于随访期间观察到的靶血管通畅程度。 除此之外，两组在死亡、卒中、冠脉穿孔，心包填塞方面具有统计学差异。,CTO开通的获益,CTO开通的获益,Joyal等对13项纳入7288例CTO患者行PCI成功例数和失败例数研究的荟萃结果分析表明， 成功进行PCI治疗的CTO病变患者，其6年死亡率显著低于未成功进行PCI治疗的CTO病变患者（14.3 vs. 17.5，OR0.56，95CI：0.430.72）。 其死亡率和心绞痛、随后行CABG几率存在显著差异，而心肌梗死的差异性不显著。该项荟萃分析证实了CTO病变行PCI的临床获益比较显著。,CTO开通的获益,对中美洲地区2608例CTO患者数据分析
6、显示：CTO病变患者行PCI治疗后5年获益明显 行PCI成功与否对前降支CTO病变的获益可能是最大的， 行PCI成功与否对回旋支和右冠状动脉CTO病变改善的获益不显著。 现有数据表明大部分行PCI后的CTO病变，这些患者的治疗都是具有显著临床获益的。,CTO开通的获益,大多数CTO病变行PCI后的研究表明，CTO患者行PCI的临床获益是成功的，但是所有的结论是基于比较CTO病变行PCI成功与失败的结果而来的。 CTO患者行PCI失败的主要原因在于：CTO病变部位动脉粥样硬化斑块负荷过重、病变缺少残端以及闭塞段较长使得导丝难以通过。 研究表明，CTO病变患者行PCI成功后可以改善患者的症状或提高
7、其生活质量。 欧洲CTO俱乐部曾经联合发表过一篇文章，结论是CTO患者行PCI的适应证包括患者是否具有心绞痛症状、心肌缺血范围的大小、存活心肌量的多少及是否伴随其他疾病等。,CTO开通的获益,FACTOR研究提示，有症状的患者开通CTO病变血管能够明显改善早期生活质量。 该试验也证实临床终点事件中，CTO病变患者行PCI成功组除死亡、心肌梗死与失败组无明显差异外，MACE事件、需要CABG术者在失败组明显增加。 如果CTO患者的临床症状不明显，但患者有以下的征象：心电图有病理性Q波形成、MRI、PET、室壁运动试验检测出心肌缺血证据等也可以行PCI。 如果CTO患者的心电图没有病理性Q波，说明
8、患者的存活心肌数量比较多，目前这方面的研究比较少，临床证据不足。,CTO开通的获益,一项研究对107例CTO病变行PCI的患者进行了侧枝循环的多普勒和压力导丝测试，注入腺苷后研究者发现： 仅有7的CTO病变患者的侧枝循环冠状动脉血流速度储备（CFVR）2.0；仅有1例患者FFR测值0.75。 这项研究说明了大部分CTO患者FFR测值0.75，几乎25的患者缺乏足够的侧枝循环血流来防止心肌缺血，良好的侧枝循环并不足以减少CTO患者缺血的状态。,CTO开通的风险,（一）介入诊疗术中可能因导管钢丝等器械引起冠状动脉或侧支血管破裂、心脏压塞、壁间血肿，需要立即行心包穿刺和引流，必要时手术治疗。 （二）
9、介入器械、药物干扰心脏敏感区域可能引起或加重心律失常（心跳加快、紊乱、甚至危及生命的室速或室颤或减慢，甚至停搏），情况危急时需要药物、电复律或起搏器植入。 （三）介入术中心脏、血管内血栓形成或脱落，以及器械的断裂或脱落可能造成血管阻塞，导引导管引起的冠状动脉开口或主动脉根部损伤、广泛血管夹层、器械嵌顿、侧支血管闭塞等。 （四）部分介入术需联合应用抗拴药物，可能诱发或加重出血，包括伤口、消化道、腹膜后、胸腔、眼底、颅内出血等，严重出血时需要输血、压迫、腔镜、外科手术等处理。,CTO开通的风险,（五）对比剂肾病，放射性伤害，包括术者和患者。 （六）术后再狭窄，费用高昂。 （七）手术失败风险。,CT
10、O病变PCI治疗的原则,一、单支血管的CTO病变患者，PCI治疗可能改善临床预后的有以下几种情况： 1、患者有临床缺血症状且与CTO血管相关，仅凭药物治疗不能有效改善CTO患者心肌缺血的症状； 2、非侵入性检测：大面积频临梗死的心肌（缺血证据充足），CTO血管供应区域有存活心肌； 3、多层螺旋CT提示：CTO病变患者如果行PCI，可以达到90的成功率，并发症的风险比较低（2）。 临床医师要及时告知患者病情，使患者在了解自己病情的基础上，对行PCI的风险有所预知。单支血管病变的CTO患者行PCI，并不能改善患者临床症状的情况：缺血的症状比较少、CTO病变血管是小血管、CTO病变范围内的非存活心肌
11、量非常少，诱发很有限的缺血。,CTO病变PCI治疗的原则,单支血管病变的CTO患者行PCI，并不能改善患者临床症状的情况： 缺血的症状比较少 CTO病变血管是小血管 CTO病变范围内的非存活心肌量非常少，诱发很有限的缺血,CTO病变PCI治疗的原则,二、就多支血管病变的CTO患者血运重建方法的选择而言，它是一项高度个性化决策。 临床医师为每一位CTO病变患者行PCI或CABG，均应考虑患者自身相关风险与长期获益的利弊问题（SYNTAX评分Euro Score操作团队的方法）。 针对多支血管病变的CTO患者，首先应该考虑行CABG； 在患者病情稳定情况下，应尝试性开通闭塞血管，如果不成功尝试行CABG； 针对患者病情不稳定的情况，尝试用非CTO方式来干预对症处理患者症状，最后在有条件进行CTO时，再行血管再通。,总结,及时开通CTO病变血管可以改善患者的长期预后，而现代介入治疗技术的发展使开通CTO病变成为可能。 不断提高CTO病变介入治疗的初始成功率并保证远期通畅，最终改善患者预后，是我们心内科医师共同努力的方向。,ThanksQ&A,