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1、血液透析充分性评估及影响因素,主要内容,透析充分性定义、重要性及目标 透析充分性评估及标准 透析充分性的评估方法及指标 影响充分性因素及处理 小结,4,1,2,3,5,血液透析充分性,定义：与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平给予透析量。 目的：保持病人较高生活质量。 重要性：血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分。(K/DOGO指南和SOP) 透析剂量与病人存活率显著相关,透析充分性,病人预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, Kidney Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围
2、神经病 变少或无,血液透析充分性的目标,SOP充分透析达到如下要求：,血透充分性评估标准,（1）患者自我感觉良好。 （2）透析并发症较少，程度较轻。 （3）患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5，透析前血压 140/90 mmHg，透析后血压 130/80 mmHg。 （4）血电解质和酸碱平衡指标基本维持在正常范围。 （5）营养状况良好。 （6）血液透析溶质清除较好。具体标准见后。 小分子溶质清除指标单次血透URR 达到65， spKt/V 达到1.2；目标值URR 70%，spKt/V 1.4。,评分方法及指标,1 溶质评估,2 容量评估,3 临床综合评估,尿素清除分数
3、Kt/V,水分清除,合并症控制,尿素下降比率 URR,尿素清除分数KT/V 是评价溶质清除的重要指标。 K：透析器的尿素清除率（每个透析器体外测量所得） T：每次透析时间 V：尿素分布容积（从体重、身高/体表面积计算出）,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w Ln 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超滤量（L） W 病人透析后的体重（kg）,尿素清除分数(Kt/V),例如：60Kg 透析4.5小时 透前BUN 30mol/L 透后10mol/L，超滤3kg KT/V=1.3620 可以用软件计算： Ureaclearindex 安卓系统,
4、尿素下降率（URR）： URR=100X（1-C+/C0） C+：透后BUN C0：透前BUN,尿素下降率（URR）,理想溶质清除,美国推荐的Kt/V和URR值,血液透析水分清除（容量）评估,1.水分清除非常重要，但往往被忽视 2.透析后能达到干体重 3.用或不用降压药，血压控制正常 4.无水肿、心力衰竭,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗,临床评估法 放射学诊断法 超声评估法 同位素评估法 血浆标志物测定法 动态血容量测定法 生物阻抗频谱法 其 他,干体重的评估方法,临床评估法,临床评估：临床准确评估干体重比较困难，必须结合考虑不同组织间隙溶质和水的
5、含量。透析中出现的症状以及患者体重变化等因素。,营养好转 肌肉增加（真体重增加） 营养不良 高估体重（水分增加） 低估干体重 超滤过多 真的低血压 超滤过高（快） 组织液未及时被血管吸收 （脱水是脱血管内的水，长水分布在组织间隙里）,体重增加,低血压,临床评估法,体液超负荷: 高血压、左心衰、肺水肿、胸腔与腹腔积液、 颈静脉怒张、肝肿大等； 低容量状态: 低血压、口渴、皮肤黏膜干燥与弹性减退、眼眶凹陷等。 此方法为目前最基本的方法，但受评估者主观因素影响大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好。,其他评估,放射线：难于做出临床诊断时 肺门血管宽度 心脏横径
6、超声评估法：下腔静脉直径/体表面积（IVCD）。超水负荷 IVCD11.5mm/m2 低水负荷 IVCD8mm/m2 同位素测定法：金指标：价格高、只适用于研究 生物阻抗光谱(BCM): 需专门仪器 血浆标志物心钠素（ANP）,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血 心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病 尿毒症,透析时间 血流量,血透不充分,预防透析相关低血压, 降低每次的脱水速度，减少脱水总量 限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 减少透析相关性低血压,透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留 钠曲
7、线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,水负荷过多的处理, 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析,其他评估指标,1.生化指标：尿素氮肌酐、电解质、酸碱状态和血浆白蛋白来判断透析充分性，但需与营养状态、体重综合判断，如营养不良、饮食差，体重和BUN下降是相对的。 2.血液学指标：Hb，血小板、凝血指标。反映尿毒症状态间接反映充分性。 3.其他：X线、心电图、超声、肌电图、骨密度,监测指标及频率,1.根据患者情况每3个月测定尿素氮、肌酐以做新评估。 2.每1-3个月测血常规（建议1个月） 3.每3-6个月，测定PTH、血钙、血磷一次，有特殊情况随时测。 4.每6个月测肝炎标志物（
8、乙、丙肝）肝功能、铁蛋白、C反应蛋白，根据情况查胸片、心电图、心脏彩超。,影响Kt/V和URR的因素, 病人的体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环 %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,Kt/V不达标处理流程,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响（NKF-K/DOQI),血标本采取,1.透析前抽血 1）动静脉内瘘者：于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。 2）深静脉置管者：于透析前先抽取10 ml 血液并丢弃后，再抽血样送检。避免血液 标本被肝素封管溶液等稀释。 2.透后抽血 为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平，要求在透析将结束时，首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至50 ml/min 维持10 s，停止血泵，于20 s 内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至100 ml/min，15 30 s 后从动脉端抽取血标本。,总结,1.患者溶质清除 KT/V URR 基本达标 不达标 处方 时间 血流速 透析液 透析器 2.达标还应 评估容量 干体重 血压 基本正常 3.定期评价营养、电解质、心脏。出现情况及时调整。,达到充分透析,充分透析,减少并发症,提高生存质量,延长生存时间,充分透析,谢谢！,