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1、Swan-Ganz导管使用指南,内 容 介 绍,Swan-Ganz导管简介 作用原理及使用指征 Swan-Ganz导管置管技术 Swan-Ganz导管使用注意事项,Flow Directed Double Lumen Catheter* 1971Thermodilution PA Catheter* 1972Triple Lumen PA Catheter* Pediatric Catheter Cardiac Output Computer* 1973Bi-polar Pacing Catheter* 1974Fiberoptic Monitoring Catheter* 1977Four
2、Lumen TD Catheter 1978Pacing TD* 1981VIP Catheter* S-Tip Catheter* Heparin Coated TD Catheter*,研发历史,1983Thromboshield Heparin Coating 1984Oximetry TD Catheter* 1985Paceport Catheter* Chandler V-Pacing Probe* Sat-I Oximetry Catheter 1989REF Volumetric TD Catheter* 1990Sat-2 Oximetry Catheter 1991REF-
3、OX Catheter* 1992REF Electrode-Free Volumetric TD Catheter 1993Vigilance and IntelliCath CCO Pulmonary Artery Catheter* CCOmbo Combination Catheter* 2000 CCOmbo Volumetric Catheter *,* First in Industry,Swan-Ganz导管历史,1970年进入临床 1970年后，超过4500万条的PAC被使用(Chest 2002; 121: 2009-2015) USA每年售出150万根导管, 直接相关费用
4、高达 $100万美元,ICCM, WT, 02/02,产 品 线,功能分类 监测导管 热稀释导管 起搏导管 先进技术 血氧定量导管 容量监测导管 CCO导管 CCOmbo导管 CCOmboV导管,Swan-Ganz 导管回顾基本组成,导管结构 PVC 聚氯乙烯材料,聚氯乙烯 行业标准 爱德华制作 在体内受热变软 。目的： 使血管损伤以及潜在的瓣膜损伤最小化 同时提供插入所需的硬度 硬度由“shore” 标示 标准硬度 55-60 shore 高硬度 65-70 shore 临床上以用“触觉” 及扭结衡量 增加了辐射透不过的染料，在X 光下可见,特征,FRENCH 尺寸,特征 导管体部的直径 直
5、径随French 尺寸的增加而增加 不同尺寸的导管以不同颜色标示 ： 4F-红色/粉红 5F-白色 6F-蓝色 7 准确性有不同程度的差异 临床数据和处理取决于这些温度的测定,包 装,所有产品包装均双重消毒，包装可保护产品的所有部分 更容易选择导管 用鞘保护球囊：新的设计以充分减少球囊破裂的可能，但取出导管时需注意按弯曲方向取出。 血氧测定导管用专利的校准杯包装。,特征回顾,SvO2,热敏导丝接头,热敏电阻接头,球囊,球囊充气阀,输注端口: VIP 远端 近端 (bolus),Backform,热敏导丝,距离标志,热敏电阻,竞争优势,爱德华完整的产品线 创新 质量 品牌行业金标准 教育资源 完
6、整的系统,作用原理及应用指征,心排血量的测定,Fick法 染料/指示剂稀释法 热稀释法 前二者主要在心导管实验室进行，最后一种热稀释法更容易实现床旁监测。,Fick 法,测量心排血量的“金标准” 根据Adolph Fick在19世纪70年代提出的理论发展起来的 Fick认为，某个器官对一种物质的摄取或释放是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质的差值的乘积。 Fick法利用氧这种物质和肺这个器官。测量动静脉血氧含量得到动静脉氧差（A-vO2），氧耗可以通过测量吸入、呼出氧浓度和呼吸频率计算得到。用以下公式即可得到心排血量： CO = 氧耗（ml/min）/ A-vO2 正常动脉血氧含量为20
7、vol%(vol% = 1ml O2/100cc) 正常混合静脉血氧含量为15vol%(vol% = 1ml O2/100cc) 正常氧耗为250ml/min 代入公式即可得到：CO = 250ml/min100/（20-15 vol%） = 5000ml/min或5l/min,Fick 法,尽管Fick法是“金标准”，但这种方法有很多缺陷。在测量过程中病人必须处于生理学稳定状态，而大多数需要心排血量测量的病人都是危重病人，也就是“不稳定状态”。 另外的缺点是要控制吸入氧浓度，测量呼出气氧浓度和动静脉血采样。 对严重低心排病人，Fick法最为准确，但因为其技术要求，在临床上最不常用。,染料/指
8、示剂稀释法,其理论基础是由Stewart在19世纪90年代提出，并由Hamilton完善 一种已知浓度的指示剂加入体液中，经过 足够时间的混合，通过指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量 指示剂法利用一种叫比重计的装置测量心排血量，这种装置能够测量血中的指示剂浓度 通过持续采样，就可以得到一条浓度-时间曲线叫指示剂稀释曲线,染料/指示剂稀释曲线,染料/指示剂稀释法心排量的计算,应用 Stewart-Hamilton公式计算出心排血量： CO = (I60/Cmt) (1/K) 其中：CO = 心排血量（l/min） I = 注入的染色剂的量（mg） 60 = 60sec/min Cm = 平均指
9、示剂浓度（ mg/l） t = 总的曲线时间 K = 校准因子（mg/ml/mm偏移） 这种方法在高心排状态更为准确，但需要复杂的装备，故在临床上也不常用。,热 稀 释 法,在20世纪50年代Fegler就提出用热稀释法测量心排血量 直到70年代，Swan和Ganz医生用一根特殊的温敏肺动脉导管证实了这种方法的可靠性和可重复性，从而使热稀释法测量心排血量成了临床实践标准 运用指示剂稀释原理，利用温度变化作为指示剂。一定量的已知温度液体快速注入导管的右心房腔，冰冷的液体与周围血液混合并降低其温度，由内置在导管的热敏仪测得这种温度下降，得到一条与指示剂-时间曲线相似的时间-温度曲线,热稀释心排量曲
10、线,正常的特征性曲线显示在快速注射后一个尖锐的上升支，接着是平滑的曲线，缓慢回到基线。由于曲线代表的是一个热冷热的过程，实际曲线应该方向向下，为习惯起见制成向上的曲线。曲线下面积与心排血量呈反比。,心排血量低时，需要更多时间使温度回到基线，曲线下面积就更大。,心排血量高时，冷注射液很快从心脏排出，温度很快回到基线， 曲线下面积就小,热稀释法心排量的计算,将温度变化作为指示剂，使用改良Stewart-Hamilton公式计算心排血量。改良包括测量病人血温和注射剂温度以及注射剂的比重。 其中：CO = 心排血量 V = 注射的容量（ml） A = 稀释曲线下面积（mm/sec） K = 校准系数（
11、mm/） TB, TI = 血温和注射剂温度 SB, SI = 血液和注射剂的比重 CB, CI = 血液和注射剂的热度 = 使用葡萄糖时为1.08 60 = 60sec/min CT = 注射剂加温的修正因子,Vigilance连续性心排量监测系统,连续心排量测定,Vigilance的作用原理,Vigilance 专用导管,肺动脉末梢端 换能的末梢腔 - 有独特的肺动脉波形,热敏电阻 离末梢4cm 位于肺动脉的主体内,热敏导丝 离末梢14-25cm 位于右房与右室之间 在漂入的时候避免接触心内膜表面 不应放入肺动脉内,近端注射端 离末梢26cm 位于右房内 换能的进端注射腔 - 有独特的右房
12、波,球囊的膨胀的量 合适的膨胀的量应为1.25-1.5cc,Ejection Fraction (EF),射血分数是指每次心跳从心室射出的血液的百分比 正常的右心室射血分数: 40 60% EF = SV / EDV 射血分数 = 每搏心输出量 / 舒张末期心室容量,Edwards CCO/CEDV新的监测原理,舒张末期右心室容量REDV REDV每搏量SV/射血分数EF 每搏量SV心排量CO/心率HR 射血分数EF热稀释曲线斜率 心排量CO热稀释曲线围合的面积,(EDV ESV) / EDV= EF (%) SV(ml) / EDV(ml) = EF (%) SV(ml) / EF(%) =
13、 EDV(ml) CO / HR = SV,CO 热稀释曲线围合的面积 EF 热稀释曲线斜率,EDV SV/EF,Edwards CCO/CEDV原理,只要测出热稀释曲线，同时以CCO最新型号VGS2V新增的ECG接口同步测出心率HR，即可用公式计算CO、EF、SV，从而测出精确的舒张末期左心室容量EDV。 监测优点： 1. 数学原理稳固，不再是基于PEDV曲线的近似推算； 2.热稀释曲线是连续的趋势线，因此也可以作出舒张末期右心室容量的趋势线（CEDV）,如何实现CEDV监测?,三个条件: (1) 必须使用爱德华的最新型号机器-VGS2V; (2) 必须额外配备一根与床边监护仪相连的ECG电
14、缆,即床边监护仪向VGS2V输入平均心率的信号; (3) 必须使用最新型号的6腔漂浮导管-774HF75.,新老型号导管的区别是什么?,老型号744HF75 - 6腔,热敏频响为300ms,能支持监测CCO/SVO2等指标; 新型号774HF75 - 6腔,导管前部设有若干心内电极,热敏频响为50ms, 能在744HF75的基础上增加以下监测参数: EF, EDV,EDVI, ESV,ESVI.,Vigilance with CEDV (VGSV),New Screens 肺动脉高压。 肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多为鲜红色，量多少不等。有时还可能出现血胸。 如果是大量咯血，应立即进
15、行气管插管，首选双腔气管插管，保证气道通畅。同时补充血容量，必要时应及时进行手术治疗。,主要并发征及防治：肺栓塞,主要原因：深静脉血栓形成、原有附壁血栓脱落、导管对肺动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿。 气囊没有及时排空，就会像栓子一样阻塞在肺动脉内导致肺栓塞。所以，每次气囊充气时间不能持续超过30秒。 Swan-Ganz导管的气囊内不能注入液体。 导管也可能在血流的作用下嵌顿于肺动脉的远端。故插入Swan-Ganz导管后应持续监测肺动脉压力波形,及时调整导管位置。Swan-Ganz导管在体外部分应牢靠固定。 持续或间断用肝素盐水冲洗导管，可有助于减少深静脉炎和血栓形成的发生。 如已知病
16、人原有心内附壁血栓，应慎用Swan-Ganz导管。,主要并发征及防治：感染,应严格遵守无菌原则，导管穿过皮肤的部位应每天消毒，并更换无菌敷料 尽可能减少或避免经Swan-Ganz导管注入液体的次数 导管保留时间一般不超过72小时,常用的血流动力学参数,Swan-Ganz导管使用注意事项,肺动脉导管安全使用指南,置管：完全充盈气囊使导管顶端变圆，减少置管过程对心脏的刺激，也帮助导管在肺动脉正确定位。,楔压：应该在几乎完全充盈气囊时获得楔压曲线。如果容积少于1.25-1.5cc，应该重新定位导管。,球囊完全充盈,球囊未完全充盈,保持导管顶端位于肺动脉主干中央,置管过程中完全充盈气囊（1.5cc），
17、将导管推进到 肺动脉楔压的位置。放松气囊。 减少屈曲在心室或心房中的导管长度，缓慢回拉1-2 cm。 不要将导管置入过深，导管顶端应该位于肺门处。 记住，气囊放松时，导管会继续漂向外周，因此将导管定位在肺动脉主干非常重要。 始终要将导管保持在这样一个位置：完全或接近 完全充盈（1.0-1.5cc）气囊时，可以看到楔压曲线。,预计导管远端会自行向肺外周血管床漂移,减少置管过程中导管在心房或心室中屈曲，从而减少进一步的外周漂移（见第1条） 持续监测导管远端压力，以免放松气囊的导管楔住（这会导致肺梗塞）。 每天通过X光检查导管位置。如果发生漂移，将其拉回中心位置，注意不要污染置管的地方。 在心肺体外
18、循环时，导管自行向外周漂移。应该考虑在体外循环前将导管拉出3-5cm以减少漂移，并避免体外循环后导管持续楔住。体外结束后，导管需要重新定位。检查气囊充盈后的肺动脉压力曲线。,充盈球囊时特别注意,如果“楔压”在气囊充盈容积少于1.0 cc时获得，将导管回拉到充盈1.0-1.5cc时获得楔压波形。 充盈气囊前检查远端压力波形。如果波形受抑制或者扭曲，不要充盈气囊，导管可能已经楔住。检查导管位置。 重新充盈气囊记录楔压时，在持续监测肺动脉压力波形同时缓慢充气（空气或CO2），一旦出现肺动脉楔压，立即停止充气。拿掉注射器让气囊放松再重新接上注射器。永远不要在气体可能进入动脉循环的地方使用空气。 永远不
19、要过度充盈气囊超过导管末端标记的容积（1.5cc）。使用导管自带的限容注射器。 不要用液体充盈气囊，它们可能无法完全回抽，影响气囊松弛 将注射器接在导管的气囊腔，以免不当心将液体注入气囊。,只有在必要时去获得肺动脉“阻塞”楔压,如果肺动脉舒张压（PAD）和肺动脉楔压（PAWP）相等，楔住气囊就没有必要：只要病人的心率、血压、心排血量和临床情况保持稳定，利用PAD代替PAWP。但在肺动静脉张力改变时（比如败血症、急性呼吸衰竭、休克），PAD与PAWP之间的关系发生了变化，就有必要测量PAWP。 尽量缩短“楔住”的时间（两次呼吸或10-15秒），尤其是病人有肺动脉高压时。 避免过长时间的楔压操作，如果有困难，放弃监测楔压。 气囊楔在肺动脉时不要冲导管。,其 它,有高度肺动脉破裂或穿孔危险的病人是肺动脉高压的老年病人。常见于进行心脏手术同时有抗凝和低温的老年病人。导管定位在接近肺门处可以减少肺动脉穿孔的机会。,爱天鹅，更爱Swan-Ganz导管,