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1、医院科室质量控制活动记录册科 室记录年度 医院临床科室医疗质量主要指标统计指标要求 标准统计指标要求 标准统计指标要求 标准治愈好转率> 90%入院三日确诊率> 95%出院者平均住院日< 21天病床周转次数> 20次入出院诊断符合率> 90%中医病证诊断准确率> 95%门诊病历合格率> 95%住院甲级病历率:> 90%:上级医师指导优良率> 95%急诊留观时间< 3天处方书写合格率> 95%危重病人抢救成功率> 80%基础护理合格率> 90%危重病护理合格率> 90%护理技术操作合格率100%法定报告传染病漏
2、报率=0中医护理技术临床 应用,每个护理单元> 2项护理文书书写合格率> 95%门诊处方中，中药 处方占总处方比例> 60%住院病人服用汤剂 占病人比例> 50%院内健康教育、中医 药知识宣传覆盖率100%全院各级各类人员 医院感染知识培训 合格率> 80%具备适应证的住院 病人服用中药汤剂 或应用针灸、推拿等 非药物疗法的比例100%中医重点专科及开展 特色病证管理的科 室：中医治疗率> 80%非药物中医技术> 5项中医特色病种> 3:中医病历率上月中药收入占药品总 收入比例指标药品收入占总收入 比指 标平均单病种医疗费用w平均 值与诊疗有关的
3、患者 告知率100%重大医疗过失和医 疗事故报告率100%药品不良反应报告率100%急会诊出诊时间10分钟重大、疑难、致残、 新开展手术报审率100%医疗事故（差错、纠 纷）正确处理率100%床位使用率85%-93%输血适应症合格率> 90%输血评价记录率100%手术前后诊断符合 率> 95%I类切口抗菌药物 预防应用时间< 48小时清洁手术切口甲级愈 合率> 97%院内感染率< 8%清洁手术切口感染 率1.5%医疗器械消毒火菌合 格率100%CT核磁大型设备 检杳阳性率> 70%副主任医师（科主 任）查房> 2周 /次急救药品完好率100%死亡病例讨
4、论时间7天内三基培训、考核合格 率100%出院病人满意度> 90%参考资料：1、国家 医药管理局 医院管理 评价指南（2008版）2 、河南省 医管理局医院基本标准科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员 3-6 人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常 规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、 人员岗位职责；3、在医政科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检 查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投
5、诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监 督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本 科室质量动态，总结归纳、 对需改进的内容提出整改措施，并认真做 好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊 疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强 化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查 （病历、处方、申请 单、 护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查， 提出整改措施并落实。科室质控小组名单姓名职务分工组长对科室医疗质量 负总责；兼病历质 控副组长对科室的医疗质量进行检杳和考核组员月份质控小组活动记录活动日期：主持者:参加人员（签名）：记录者:质量专题:质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）：质量对策（改进目标和措施）：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）科室主要质量及效率指标统计项目标准实际完成情况值