《腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉是否保留.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉是否保留.doc（10页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉是否保留本文原载于中华胃肠外科杂志 2016年第 8 期 马君俊 郑民华 肠系膜下动脉 (inferior mesenteric artery ， IMA) 的处理是腹腔 镜直肠癌根治手术中的关键步骤之一。通常，结扎并切断 IMA 的位置可有两种选择：位于 IMA 根部的高位结扎和位 于 IMA 发出左结肠动脉 (left colic artery ，LCA) 后的结扎， 即 保留 LCA 的低位结扎。回顾结直肠外科的发展史，关于'高位、低位 '之争已有百余年历史。对于该问题的争论一直持续 至今， 尚无定论。 本文结合笔者经验与体会， 从淋巴结清扫
2、、 吻合口瘘风险以及手术难度与技巧等方面就选择保留左结 肠血管进行讨论。一、淋巴结清扫 对于结直肠恶性肿瘤，淋巴结的受累程度直接影响患者的生 存率。很多学者支持高位结扎的原因就在于该方式对 IMA 根部淋巴结的清扫更加充分，从而可获得更加精确的肿瘤分 期。国内学者似乎更加倾向于选择高位结扎 1 。而国外 2012 年的一项荟萃分析提出： 高位结扎 IMA 相对于低位结扎， 并 不能获得明显的生存获益 2 。这一结果与 Titu 等3和 Lange 等4 的系统性回顾分析结果相同。 近年来的大部分研究均显 示，结直肠恶性肿瘤 IMA 根部淋巴结转移率不到 5%5,6 。Kanemitsu 等7对
3、1 188 例行高位结扎的乙状结肠癌和直肠 癌患者的研究显示， IMA 根部淋巴结转移发生率只有 1.7% ， pT1 期的直肠肿瘤甚至不会合并血管根部淋巴结转移。刘荫 华等8在解读第 7 版'日本大肠癌诊疗规范与结直肠癌手术 实践'一文中明确指出，针对中低位直肠癌推荐D2 术式已经获得广泛共识：直肠癌 D2 术式血管处理推荐在根部结扎切 断直肠上动脉，区域淋巴结应以肠系膜下动脉干为解剖标志 进行中间淋巴结 （第 2 站） 清扫，清扫范围内相关血管应达到 脉络化；不推荐在根部结扎切断肠系膜下动脉。另一方面， 低位结扎并不意味着无法完成 IMA 根部淋巴结的廓清。 一系 列针对直
4、肠癌手术选择性保留血管的研究结果均提示，其 IMA 根部淋巴结同样可达到与高位结扎组相当的淋巴清扫 9,10 。而笔者在实践过程中体会到， 在助手的有效牵拉之下， 只要能充分显露 IMA 主干区域，手术者可以在保留 LCA 的 前提下，充分清扫肠系膜下动脉干周围淋巴结（第 2 站淋巴结），甚至是肠系膜下动脉起始部至 LCA 起始部之间的沿 IMA 走行的淋巴结 （第 3 站淋巴结 ），使上述范围内相关血管 达到脉络化。 因此，在技术上保留左结肠动脉与 IMA 根部淋 巴结的清扫并不矛盾。二、吻合口瘘的风险 吻合口瘘是结直肠手术后的常见并发症，吻合口血供是重要 影响因素之一。 IMA 根部高位结
5、扎后，吻合口的血供主要来自结肠中动脉形成的边缘动脉。通常认为，单纯依靠边缘动 脉也可勉强满足吻合口供血。 而低位结扎 IMA 后，因为能保 留 LCA 及其上升支，理论上可以为吻合口提供更加充分的 血液灌注。 Komen 等11 于术中应用激光多普勒仪检测近端 结肠残端的血供情况发现，保留 LCA 组的灌注明显好于不 保留 LCA 组。 Seike 等12的临床研究亦发现，高位或低位 结扎会对吻合口血供产生影响。另外，术后全身系统性的血 液灌注下降、老年患者或合并代谢疾病者、尤其是血管病变 的患者日益增多，均可能成为吻合口血供不足的危险因素。 还有一个重要的解剖学因素是 Riolan 动脉弓，
6、对于 Riolan 弓的解剖定义历来有多种解释，比较常见的包括：结肠中动 脉左支与左半结肠动脉的交通支，或者结肠中动脉左支在脾 曲附近与左结肠动脉升支之间的吻合支等13 。不同解释下，其出现率亦不尽相同。然而，不论何种解释，在存在 Riolan 动脉弓的病例中，左半结肠动脉可由 Riolan 动脉弓及 IMA 共同供血， 缺如者或细小者， 则可成为结肠血供的最薄弱处， 是发生缺血性损害的解剖基础。这类患者一旦高位离断 IMA ，结肠中动脉的血供只能到达结肠脾曲，从而造成脾曲 远端结肠和吻合口缺血性改变，造成吻合口瘘甚至肠管缺血 性坏死等严重后果 13 。上述这些危险因素都会对单纯依赖 边缘血管
7、供应的吻合口产生负面影响，增加吻合口瘘的发生 率。而已有的一系列临床研究结果显示，保留左结肠动脉的 直肠癌根治术后吻合口瘘发生率可能较根部高位结扎组更 低4 。笔者在实践中亦经历过高位结扎切断 IMA 后，在吻 合时发现降结肠至吻合口肠管色泽发生明显的缺血性改变， 而不得不将缺血肠管切除，甚至再游离脾曲和横结肠后，方 能完成满意的吻合。而保留 LCA 者，在离断标本后，可以 看到大多病例的近端结肠肠壁色泽、切缘出血均优于不保留 LCA 者。吻合口瘘产生的另一个非常重要的因素在于过高的吻合口 张力。 不少文献中提及， 相对于保留 LCA 的低位结扎， IMA 根部的高位结扎可以使结肠更加游离，更
8、容易达到无张力吻 合的要求。 Bonnet 等14 的解剖研究显示：高位结扎比低位 结扎可以多获得 10 cm 的游离肠段。然而，该试验的局限也 显而易见，如在进行尸体解剖时，无法考虑血供问题等。而 我们在临床实践中发现， 因为保留 LCA ，吻合口近端结肠的 血供更加丰富，避免了因非肿瘤因素 （如血供因素 ）而过多地 切除结肠，结果反而是可以保留更多结肠，从而有利于进行 无张力吻合。三、手术难度与技巧 1从手术入路看术中保留血管的难度与技巧：目前，在腹 腔镜直肠癌 TME 手术中，最常用的手术路径是以骶骨岬或 者肠系膜动脉根部为解剖标志的中间入路。该入路下行高位 结扎 IMA 往往比较便利，
9、 而保留 LCA 的低位结扎 IMA 则需要较高的手术技巧，特别是清扫 LCA 和 IMA 背侧的淋巴结 往往更为困难，通常需要更长的手术时间 2 。这也是过去选 择高位结扎不保留 LCA 的一个理由之一。但也有研究发现， 保留左结肠动脉并不显著增加手术时间 10 。笔者在实践中 体会到，中间入路操作中，在经过一定的例数积累并对该处 血管解剖和变异充分熟悉后，保留左结肠动脉同时完成彻底 的 IMA 根部淋巴清扫并不增加手术难度和时间。 操作中， 只 要助手做好充分有效的牵拉暴露，主刀者左手通过牵拉血管 或者脂肪淋巴组织，可以有效配合右手的超声刀完成充分的 淋巴清扫。而新近笔者所在团队更是提出了
10、创新的头侧中间 入路 15 。该入路以屈式韧带和肠系膜下静脉为解剖标志， 自 IMA 的头侧， 在腹主动脉前方左侧打开降结肠系膜后， 先 进入左结肠后方的 Toldt 间隙，再解剖 IMA 和 LCA ，这种新 入路由于是从头侧解剖系膜，可以率先解剖出 LCA ，辨清 IMV 和 LCA 原本紧密的关系，从而极大地便利了保留 LCA 的低位结扎 IMA 。由于先从 IMA 头侧打开左结肠后方的 Toldt 间隙，因此在解剖出 LCA 时，可顺势完成 LCA 和 IMA 根部背侧淋巴的清扫， 比传统中间入路从 IMA 尾侧解剖更易 完成对 LCA 和 IMA 背侧淋巴的清扫。因此，我们尚未发表
11、的数据显示，总的手术时间两组相比差异并无统计学意义。 2从解剖学角度看保留血管的难度与技巧：IMA 及其分支 的解剖分型常可分为IW型 16。I型（直乙共干型）,LCA首先分出，乙状结肠动脉（SA）与直肠上动脉（SRA）共干分出； 型（左乙共干型），IMA先分出1支，为LCA与SA的共干 支；ID型LCA、SA和SRA于同一点分出（全共干型）；IV型（无 左型），缺少LCA ;1V型所占比例依次为38%、12%、45%和5%16。笔者在临床实践中也发现I型和D型较多 见，此两型在手术操作中， 若从 IMA 根部开始清扫， 大部分 LCA均较易发现并游离，因此，手术难度并不大。而在I型 和D型中
12、，有少数是经过解剖后发现LCA从远离IMA根部处发出者，或者是比较少见的型（LCA从乙状结肠动脉发出 ） ，其操作相对较为费时，且往往这种LCA 在血液供应中的权重较低，强求保留则意义并不大。直肠癌根治术中，对 LCA 保留之争至今尚无定论。根据病 例本身特点以及手术者习惯的不同， LCA 的保留与否亦是见 仁见智。随着腹腔镜手术技术的不断熟练与提高，手术精准 化等概念的提出，保留左结肠动脉可能会越来越多地应用于 临床。当然笔者并非提倡对所有患者均盲目地保留左结肠动 脉，手术实际操作中，如果能结合患者年龄、全身情况、局 部解剖条件包括 IMA 解剖分型等因素，个体化地进行 LCA 的保留，可以
13、做到在不增加手术难度、不牺牲肿瘤根治性的 前提下， 降低手术后吻合口瘘等并发症的风险。 秦长江 宋 新明 全直肠系膜切除术 （total mesorectal excision ， TME） 出现之后， 直肠癌的术后复发率明显降低，患者的 5 年生存率也明显提 高。虽然 TME 已经得到了外科医生的广泛认可，但是，对 于肠系膜下动脉 (inferior mesenteric artery ， IMA) 的处理方式 仍有争论。目前， IMA 的结扎水平主要有两种，一种是位于 IMA 根部的高位结扎，即自腹主动脉发出后的 IMA 起始处 结扎； 一种是低位结扎， 即保留左结肠动脉 (left co
14、lic artery ， LCA) 的结扎。 本文结合笔者经验与体会， 探讨腹腔镜直肠癌 根治术过程中是否需要高位结扎 IMA 。一、IMA 根部淋巴结清除的必要性 肠系膜下动脉根部淋巴结是进展期直肠癌转移的最主要途 径，出于对淋巴结清扫范围及肿瘤根治性方面的考虑，目前 美国约有69%的患者采用IMA高位结扎1。IMA高位结扎 可以最大限度地清除病灶， 对 IMA 根部淋巴结的清扫更加充 分，一般可以保证 12 14 枚以上的淋巴结总收获数量， 从而 为准确进行直肠癌病理分期及术后治疗方案的制定提供依 据2 。而不可否认的是， IMA 的低位结扎确实降低了淋巴结 的收获数量，从而影响了术后准确
15、的病理分期，而且无法实 现对第 3 站淋巴结的评估，故对患者的预后不能做出更准确 的判断 3 。而笔者通过 Meta 分析发现，常规 IMA 高位结扎 能够提高直肠癌患者的术后 5 年生存率 4。国外学者 Hida 等5 也认为， IMA 高位结扎能够获得准确的肿瘤分期， 同时 提高直肠癌患者的生存率。 此外， Kanemitsu 等6进行的回顾性队列研究也表明，对于第 3 站淋巴结存在癌转移的患者 来说，行 IMA 的高位结扎并行 IMA 根部的淋巴结清扫可以 改善患者长期预后。我们中心自 1993 年对直肠癌常规开展 IMA 高位结扎，发现其对直肠癌术后并发症、生存率和复发 率影响不明显，
16、但可延迟肿瘤复发时间 7 。故直肠癌手术进 行 IMA 高位结扎对患者而言是有益的。二、IMA 结扎水平对吻合口瘘的影响 吻合口瘘是直肠癌术后较为严重的并发症，吻合口瘘的发生 受很多因素的影响，比如吻合口的血供、吻合口的张力等。 IMA 根部高位结扎后， 吻合口的血供主要来自结肠中动脉形 成的边缘动脉。 尽管理论上 IMA 高位结扎可能降低远端结肠 的血供，但目前循证医学研究表明， IMA 高位结扎与保留左 结肠动脉相比，并不增加吻合口痿的发生率8。Hall等9对 IMA 高位结扎前后结肠组织的氧合作用进行分析， 发现动 脉结扎后横结肠及降结肠组织的氧合作用并没有受到明显 影响。最近有学者研究
17、发现， IMA 根部高位结扎后，结肠血 流灌注并没有明显降低 10 。因此，这也可以解释为什么在 许多研究中， 高位结扎 IMA 并没有导致吻合口痿发生率的升 高8,11 。我们在实践中发现， IMA 行高位结扎切断后，降 结肠至吻合口肠管一般无明显缺血性改变；我们中心的直肠 癌手术吻合口痿的发生率为 9.7% ，与文献报道基本一致除了吻合口血供外，吻合口的张力也被认为是影响术后吻合 口瘘的重要因素之一 12 。有学者研究表明，高位结扎比低 位结扎可以多获得 10 cm 的游离肠段 13 。相对于保留左结 肠动脉的低位结扎， IMA 根部的高位结扎手术操作简单， 可 以使结肠更加游离，更有效地
18、保证吻合口无张力14 。虽然有一些学者认为， 在 IMA 低位结扎的情况下可以保证足够的 远端结肠长度，但需要较高的手术操作技巧和较长的手术操 作时间 15 。而笔者在临床实践中发现，在 IMA 根部高位结 扎能更好地松解降结肠，有利于降低吻合口张力，虽然切断 了左结肠动脉，只要游离降结肠时小心保留边缘动脉弓的完 整，足以保证降结肠的血供。 因此， 行 IMA 高位结扎是安全 可靠的。三、IMA 结扎水平对盆腔自主神经损伤的影响 由于 IMA 根部无自主神经纤维分布， 从保护自主神经的角度 来说， IMA 最安全的结扎位点在其根部； 除此之外， IMA 主 干及分支均无安全的结扎点 16 。
19、IMA 根部无自主神经分布 的解剖特点为腹腔镜下高位结扎 IMA 提供了解剖窗口， 从而 避免了盆腔自主神经损伤，对于术后排尿功能及性功能的维 持具有重要意义 17 。另外， IMA 分支解剖在个体之间变化 较大， 存在多种分型， 行 IMA 低位结扎易造成神经、 血管的 副损伤，进一步导致吻合口缺血及盆腔自主神经损伤 17 。笔者早期的开腹手术发现， 在 IMA 根部高位结扎不仅可明显 改善患者的排尿功能和性功能，且能保证手术的根治性，显 著改善患者术后的生活质量 18 。而由于腹腔镜的局部放大 作用，能够更清晰地显示盆腔自主神经， 其在 IMA 根部高位 结扎对腹下神经干的保护更有优势。 当然，笔者并非提倡对所有患者均盲目地进行 IMA 高位结 扎，对于糖尿病、动脉硬化及可能存在的中结肠动脉狭窄、 结肠边缘动脉弓闭塞或缺乏 Riolan 血管弓者的直肠癌患者， 在不牺牲肿瘤根治性及降低吻合口瘘等并发症的前提下，可 采用 IMA 低位结扎。参考文献（略） （收稿日期： 2016-06-16 ）（本文编辑：卜建 红）