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1、胆总管结石诊疗指南一、定义胆总管结石（choledocholithiasis）多位于胆总管的中下段, 但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动, 常累及肝总管。据其来源，在胆总管内生成的结石和肝内胆 管内生成后下降至胆总管的结石，称为原发性胆总管结石； 在胆囊内生成后排至胆总管的结石，称为继发性胆总管结 石。二、诊断（一）原发性胆总管结石1 临床表现1）症状取决于结石是否阻塞胆管及阻塞程度，是否继 发胆管感染，感染的程度及范围。典型症状是：腹痛、寒颤 高热和黄疸，即Charcot三联征（Charcofs triad）o2）体征急性发作时，巩膜黄染，腹式呼吸受限，右上 腹及剑突下不同
2、程度压痛，反跳痛伴腹肌抵抗，有时可触及 肿大有压痛的胆囊，缓解期体检可无阳性体征。2.辅助检查1）联单实验室检查急性发作时可有血白细胞升高，血清 胆红素、GGT、AKP升高。2）影像学检查。B超、MRCP、ERCP可显示结石的大小、数量、部位、 是否造成胆管梗阻和梗阻的部位及程度。三. 治疗1. 非手术治疗1) 围手术期护肝治疗，纠正凝血障碍，抗感染。术前可 釆用经皮肝穿胆管引流(percuteneous transhepatic biliary drainage, PTBD) /鼻胆管引流(endoscopic naso biliary draige, ENBD)减黄，控制感染。2) 肝内胆
3、管无结石者，可行内镜括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)及取石术。2. 于术治疗1) 有下列情况者宜行胆总管切开探查：绝对指征：(1)胆总管中触及结石或其他异物。(2)黄 疸合并胆管炎。(3)术前胆管造影显示胆总管异物影。(4) 术中造影显示胆总管结石。(5)穿刺呈脓性胆汁。相对指征：(1)黄疸史或胰腺炎史。(2)胆总管扩张直 径1.5cm。(3)胆囊内结石细小，估计可通过胆囊管。2) 胆总管切开取石术，结石清除后需放置T管引流。术 中应将病变的胆囊一并切除，肝下间隙宜放置引流管。3) 单纯的结石嵌顿于壶腹部，可经胆道镜碎石后取净结 石。胆总管下端狭窄或结石嵌顿于壶腹部，其他手段难以取 出者，可行十二指肠切开Oddi括约肌成形术，并将结石清 除。4）胆总管复发结石，尤其是明确伴有肝内胆管结石者， 结石清除后可考虑行胆肠内引流术。（二）继发性胆总管结石1 临床表现1）病史有胆囊结石史或胆囊切除术史。2）症状和体征表现同原发性胆总管结石。2.辅助检查同原发性胆总管结石。五、治疗1. 非手术治疗 胆囊已切除者，首选EST。2. 手术治疗 胆管切开取石、T管引流，同时应将胆囊 切除；或行EST加腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）。