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1、胸痹心痛 中医治疗新方法胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起 的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发 作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。轻者偶发短暂轻 微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不 适感； 重者疼痛剧烈， 或呈压榨样绞痛。 常伴有心悸、 气短、 呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。 多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因 或安静时发病。 ,一，胸痹心痛 - 病因病机 1，肾阴亏虚可导致胸痹心痛，年老体虚本病多发于中老年 人，年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳， 引起心气不足或心阳不振，血脉失于阳之温
2、煦、气之鼓动， 则气血运行滞涩不畅，发为心痛；若肾阴亏虚，则不能滋养 五脏之阴，阴亏则火旺，灼津为痰，痰热上犯于心，心脉痹 阻，则为心痛。2、饮食不当恣食肥甘厚味或经常饱餐过度，日久损伤脾胃， 运化失司，酿湿生痰，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心 脉痹阻，遂成本病； 、或痰郁化火，火热又可炼液为痰，灼 血为瘀，痰瘀交阻，痹阻心脉而成心痛。 3、情志失调忧思 伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不行输布，聚而为痰，痰 阻气机，气血运行不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒 伤肝， 肝郁气滞， 郁久化火， 灼津成痰， 气滞痰浊痹阻心脉， 而成胸痹心痛。沈金鳌杂病源流犀烛心病源流认为七情 除“喜之气能散外，
3、余皆足令心气郁结而为痛也” 。由于肝 气通于心气，肝气滞则心气涩，所以七情太过，是引发本病 的常见原因。 4，虚气结也是胸痹心痛症状之一 ,、寒邪内侵 素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而人，寒凝气滞，胸阳 不展，血行不畅，而发本病。 飞素问举痛论 ：“寒气人经 而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通， 故卒然而痛。 ”诸病源候论心腹痛病诸候曰： “心腹痛者， 由腑脏虚弱，风寒客于其间故也。 ”医门法律中寒门云： “胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。 ”阐述了本病由阳 虚感寒而发作，故天气变化、骤遇寒凉而诱发胸痹心痛。胸痹心痛的病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻，其病位 在心，但与肝
4、、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。因心 主血脉的正常功能，有赖于肝主疏泄，脾主运化，肾藏精主 水等功能正常。其病性有虚实两方面，常常为本虚标实，虚 实夹杂，虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚，尤以气虚、阳 虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可交互为患， 其中又以血瘀、 痰浊多见。 但虚实两方面均以心脉痹阻不畅， 不通则痛为病机关键。发作期以标实表现为主，血瘀、痰浊 为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又 以心气虚、心阳虚最为常见。以上病因病机可同时并存，交 互为患，病情进一步发展，可见下述病变：瘀血闭阻心脉， 心胸猝然大痛，而发为真心痛；心阳阻遏，心气不足，鼓动 无力，而表
5、现为心动悸， 脉结代， 甚至脉微欲绝； 心肾阳衰， 水邪泛滥， 凌心射肺而为咳喘、 水肿， 多为病情深重的表现， 要注意结合有关病种相互参照， 辨证论治。二，胸痹心痛 - 临 床表现金匮要略与现代中医研究本病以胸闷、心痛、短气为主 要证候特征。 金匮要略 ?胸痹心痛短气病即首次将胸闷、 心痛、短气三症同时提出，表明张仲景对本病认识的深化。 多发于 40 岁以上的中老年人，表现为胸骨后或左胸发作性 闷痛，不适，甚至剧痛向左肩背沿手少阴心经循行部位放射， 持续时间短暂，常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、劳倦 过度而诱发，亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴 有短气乏力，自汗心悸，甚至喘促，脉结
6、代。多数患者休息 或除去诱因后症状可以缓解。胸痹心痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主，亦可表现为灼 痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，持续时间多 为数秒钟至 15 分钟之内。若疼痛剧烈，持续时间长达30 分 钟以上，休息或服药后仍不能缓解，伴有面色苍白、汗出、 肢冷、脉结代，甚至旦发夕死，夕发旦死，为真心痛的证候 特征。本病舌象、脉象表现多种多样，但因临床以气虚、阳 虚、血瘀、痰浊的病机为多，故以相应的舌象、脉象多见。 三，胸痹心痛 - 疾病诊断 1、左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为灼痛、绞 痛、刺痛或隐痛、 含糊不清的不适感等， 疼痛常可窜及肩背、 前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可
7、卅手少阴、手厥阴经循行部 位窜至中指或小指，常兼心悸。2、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般 几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。3、多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度 等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。4、心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图、标测心电图 和心功能测定、运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺 血，心电图运动试验阳性，有助于诊断。若疼痛剧烈，持续 时间长，达 30 分钟以上，含化硝酸甘油片后难以缓解，可 见汗出肢冷， 面色苍白， 唇甲青紫， 手足青冷至肘膝关节处， 甚至旦发夕死、夕发旦死，相当于急性心肌梗死，常合并心
8、 律失常、心功能不全及休克，多为真心痛表现，应配合心电 图动态观察及血清酶学、白细胞总数、血沉等检查，以进一步明确诊断。四，胸痹心痛 - 鉴别诊断1、胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、 灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有 泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。配 合 B 超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶等检查，可以鉴别。某些 心肌梗死亦表现为胃痛，应予警惕。2、胸痛疼痛部位在胸，疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧， 常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。胸部 X 线检查等可 助鉴别。 3、胁痛疼痛部位以右胁部为主，可有肋缘下压痛， 可合并厌油、黄疸、发热等，常因情
9、志不舒而诱发。胆囊造 影、胃镜、肝功能、淀粉酶检查等有助于鉴别。五，胸痹心 痛 - 辨证论治1、辨疼痛部位局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至 肩背、咽喉、脘腹、甚至臂属、手指者，为痹阻较著；胸痛 彻背、背痛彻心者，多为寒凝心脉或阳气暴脱。2、辨疼痛性质是辨别胸痹心痛的寒热虚实，在气在血的主 要参考，临证时再结合其他症状、脉象而作出准确判断。属 寒者，疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧；属热者，胸闷、 灼痛，得热痛甚； 属虚者， 痛势较缓， 其痛绵绵或隐隐作痛， 喜揉喜按；属实者，痛势较剧，其痛如刺、如绞；属气滞者，闷重而痛轻；属血瘀者，痛如针刺，痛有定处。3、辨疼痛程度疼痛持续时间短暂， 瞬间
10、即逝者多轻， 持续不止者多重， 若持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。一般疼痛发 作次数与病情轻重程度呈正比，即偶发者轻，频发者重。但 亦有发作次数不多而病情较重的情况，必须结合临床表现， 具体分析判断。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为 顺证，若服药后难以缓解者常为危候。 六。胸痹心痛 - 治疗 原则舌苔发白是胸痹心痛症状之一针对本病本虚标实，虚实夹 杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，其 治疗应补其不足，泻其有余。本虚宜补，权衡心之气血阴阳 之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调 整脏腑之偏衰，尤应重视补心气、温心阳；标实当泻，针对 气滞、血瘀、寒凝、痰
11、浊而理气、活血、温通、化痰，尤重 活血通络、理气化痰。补虚与祛邪的目的都在于使心脉气血 流通，通则不痛，故活血通络法在不同的证型中可视病情， 随证配合。 由于本病多为虚实夹杂， 故要做到补虚勿忘邪实， 祛实勿忘本虚， 权衡标本虚实之多少， 确定补泻法度之适宜。 同时，在胸痹心痛的治疗中，尤其在真心痛的治疗时，在发 病的前三四天内，警惕并预防脱证的发生，对减少死亡率， 提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆，一旦发现脱证 之先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神 萎或烦躁，气短喘促，脉或速、或迟、或结、或代、或脉微 欲绝等必须尽早使用益气固脱之晶，并中西医结合救治。 七，胸痹心痛 -
12、 分证论治 1，当归可用来治疗胸痹心痛寒疑 心脉症状： 卒然心痛如绞， 或心痛彻背， 背痛彻心， 或感寒痛甚， 心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧或促。多 因气候骤冷或感寒而发病或加重。治法：温经散寒，活血通痹。方药：当归四逆汤；以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；当 归、芍药养血活血；芍药、甘草缓急止痛；通草通利血脉； 大枣健脾益气。全方共呈温经散寒，活血通痹之效。可加瓜 蒌、薤白，通阳开痹。疼痛较著者，可加延胡索、郁金活血 理气定痛。若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止， 伴有身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛， 胸痹心痛重证，治以温阳逐寒止痛，方用乌头赤石脂丸。苏
13、合香丸或冠心苏合香丸，芳香化浊，理气温通开窍，发作时 含化可即速止痛。阳虚之人，虚寒内生，同气相召而易感寒 邪，而寒邪又可进一步耗伤阳气，故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象，宜配合温补阳气之剂，以温阳散寒，不可一味用辛 散寒邪之法，以免耗伤阳气。2，柴胡气滞心胸症状：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇 情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢 气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏调气机，和血舒脉。方药：柴胡疏肝散。本方由四逆散（枳实改枳壳）加香附、 川芎、陈皮组成，四逆散能疏肝理气，其中柴胡与枳壳相配 可升降气机，白芍与甘草同用可缓急舒脉止痛，加香附、陈 皮以增强理气解郁之功
14、，香附又为气中血药，川芎为血中气 药，故可活血且能调畅气机。全方共奏疏调气机，和血舒脉 功效。若兼有脘胀、嗳气、纳少等脾虚气滞的表现，可用逍遥散疏 肝行气，理脾和血。若气郁日久化热，心烦易怒，口干，便 秘，舌红苔黄，脉数者，用丹栀逍遥散疏肝清热。如胸闷心 痛明显， 为气滞血瘀之象， 可合用失笑散， 以增强活血行瘀、 散结止痛之作用。气滞心胸之胸痹心痛，可根据病情需要， 选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳实等芳香理气及破气之晶，但不宜久用，以免耗散正气。如气滞兼见阴虚者可选用佛手、香椽等理气而不伤阴之晶。,3，郁金痰浊闭阻症状：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而 易发作或加
15、重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯 吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。以瓜蒌、薤白化痰通阳，行气 止痛；半夏理气化痰。常加枳实、陈皮行气滞，破痰结；加 石菖蒲化浊开窍；加桂枝温阳化气通脉；加干姜、细辛温阳 化饮，散寒止痛。全方加味后共奏通阳化饮，泄浊化痰，散 结止痛功效。若患者痰粘稠，色黄，大便于，苔黄腻，脉滑数，为痰浊郁 而化热之象，用黄连温胆汤清热化痰，因痰阻气机，可引起 气滞血瘀，另外，痰热与瘀血往往互结为患，故要考虑到血 脉滞涩的可能，常配伍郁金、川芎理气活血，化瘀通脉。若 痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸芳香温通止痛；因 于痰
16、热闭塞心脉者用猴枣散，清热化痰，开窍镇惊止痛。胸 痹心痛， 痰浊闭阻可酌情选用天竺黄、 天南星、 半夏、 瓜蒌、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母等化痰散结之晶，但由 于脾为生痰之源，临床应适当配合健脾化湿之品。,4，桃仁瘀血痹阻症状： 心胸疼痛剧烈， 如刺如绞， 痛有定处， 甚则心痛彻背， 背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而 加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩 或结、代、促。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤。由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组 成。以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脉； 柴胡、桔梗、枳壳、甘草调气疏肝；当归、生地补血调肝，
17、 活血而不耗血，理气而不伤阴。寒（外感寒邪或阳虚生内寒）则收引、气滞血瘀、气虚血行 滞涩等都可引起血瘀，故本型在临床最常见，并在以血瘀为 主症的同时出现相应的兼症。兼寒者，可加细辛、桂枝等温 通散寒之品； 兼气滞者， 可加沉香、 檀香辛香理气止痛之品； 兼气虚者，加黄芪、党参、白术等补中益气之晶。若瘀血痹阻重证，表现胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、延胡索、 降香、丹参等加强活血理气止痛的作用。活血化瘀法是胸痹 心痛常用的治法，可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、 苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、 王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀药物，但必须在辨证的基 础上配伍使用，才能获得良
18、效。另外，使用活血化瘀法时要 注意种类、剂量，并注意有无出血倾向或征象，一旦发现， 立即停用，并予相应处理。 ,5，五味子心气不足症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦 怠乏力，神疲懒言，面色觥白，或易出汗，舌质淡红，舌体 胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或结代。治法：补养心气，鼓动心脉。方药：保元汤。方以人参、黄芪大补元气，扶助心气；甘草 炙用，甘温益气，通经利脉，行血气；肉桂辛热补阳，温通 血脉；或以桂枝易肉桂，有通阳、行瘀之功；生姜温中。可 加丹参或当归，乔血沽血。若兼见心悸气短，头昏乏力，胸闷隐痛，口子咽干，心烦失 眠， 舌红或有齿痕者， 为气阴两虚， 可用养心汤， 养心宁神
19、， 方中当归、生地、熟地、麦冬滋阴补血；人参、五味子、炙甘草补益心气；酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神。补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等，如气虚显著可少佐肉桂，补少火而生气。亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气 养阴之品。 ,6，茯苓心阴亏损症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡，五心烦 热，口燥咽干，潮热盗汗，古红少泽，苔薄或剥，脉细数或 结代。治法：滋阴清热，养心安神。方药：天王补心丹。本方以生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、 当归滋阴养血而泻虚火；人参、茯苓、柏子仁，酸枣仁、五 味子、远志补心气， 养心神； 朱砂重镇安神； 桔梗载药上行， 直达病所，为引。若阴不敛阳，虚火内扰心神，心
20、烦不寐，舌尖红少津者，可 用酸枣仁汤清热除烦安神；如不效者，再予黄连阿胶汤，滋 阴清火，宁心安神。若阴虚导致阴阳气血失和，心悸怔忡症 状明显， 脉结代者， 用炙甘草汤， 方中重用生地， 配以阿胶、 麦冬、麻仁滋阴补血，以养心阴；人参、大枣补气益胃，资 脉之本源；桂枝、生姜以行心阳。诸药同用，使阴血得充， 阴阳调和，心脉通畅。若心肾阴虚，兼见头晕，耳鸣，口干， 烦热，心悸不宁，腰膝酸软，用左归饮补益肾阴，或河车大 造丸滋肾养阴清热。若阴虚阳亢，风阳上扰，加珍珠母、磁 石、石决明等重镇潜阳之晶，或用羚羊钩藤汤加减。如心肾 真阴欲竭，当用大剂西洋参、鲜生地、石斛、麦冬、山萸肉 等急救真阴，并佐用生牡
21、蛎、乌梅肉、五味子、甘草等酸甘 化阴且敛其阴。 ,7，吴茱萸心阳不振症状：胸闷或心痛较著，气短，心悸怔仲，自汗，动则更甚， 神倦怯寒， 面色觥白， 四肢欠温或肿胀， 舌质淡胖， 苔白腻， 脉沉细迟。治法：补益阳气，温振心阳。方药：参附汤合桂枝甘草汤。方中个参、附子大补元气，温 补真阳；桂枝、甘草温阳化气，振奋心阳，两方共奏补益阳 气；个温振心阳之功。若阳虚寒凝心脉，心痛较剧者，可酌 加鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、高良姜、细辛、川乌、赤 石脂。若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者，可选用薤白、沉香、降 香、檀香、焦延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药 物。若心肾阳虚，可合肾气丸治疗，方以附子、桂枝（或肉
22、桂） 补水中之火，用六味地黄丸壮水之主，从阴引阳，合为温补 心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见水饮凌心射肺，而出现水肿、 喘促、心悸，用真武汤温阳化气行水，以附子补肾阳而祛寒 邪，与芍药合用，能人阴破结，敛阴和阳，茯苓、白术健脾 利水，生姜温散水气。若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四 逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。若见大汗淋漓、脉微欲 绝等亡阳证，应用参附龙牡汤，并加用大剂山萸肉，以温阳 益气，回阳固脱。八。胸痹心痛 - 西医治疗 麝香保心丸可治疗胸痹心痛胸痹心痛属内科急症，其发病 急、变化快，易恶化为真心痛，在急性发作期应以消除疼痛 为首要任务，可选用或合并运用以下措施。病情严重者，应 积极配合西医
23、救治。1、速效救心丸（川芎、冰片等）每日 3次，每次 46 粒含 服，急性发作时每次 10-15 粒。功效活血理气，增加冠脉流 量，缓解心绞痛，治疗冠心病胸闷憋气，心前区疼痛。2、苏合香丸（太平惠民和剂局方 ）每服 14 丸，疼痛时 用，功效芳香温通， 理气止痛， 治疗胸痹心痛， 寒凝气滞证。3、苏冰滴丸（苏合香、冰片）含服，每次2-4 粒，每日 3次。功效芳香开窍，理气止痛，治疗胸痹心痛，真心痛属寒 凝气滞证。 4、冠心苏合丸（苏合香、冰片、朱砂、木香、 檀香）每服1丸（3g ）。功效芳香止痛，用于胸痹心痛气滞 寒凝者，亦可用于真心痛。 5、寒证心痛气雾剂（肉桂、香 附等）温经散寒，理气止痛
24、，用于心痛苔白者，每次舌下喷 雾 12 次。 -6、热证心痛气雾剂（丹皮、川芎等）凉血清热， 活血止痛，用于心痛苔黄者，每次舌下喷雾 12 次。 7、麝 香保心丸（麝香、蟾酥、人参等）芳香温通，益气强心，每 次含服或吞服 1-2 粒。 8、活心丸（人参、灵芝、麝香、熊胆 等）养心活血，每次含服或吞服 12 丸。 9、心绞痛宁膏（丹 参、红花等）活血化瘀，芳香开窍。敷贴心前区。10、配合选用川芎嗪注射液， 丹参注射液， 生脉注射液静脉滴注。 九， 胸痹心痛 - 疾病预后 胸痹心痛患者应戒烟胸痹心痛虽属内科急症、重症，但只要 及时诊断处理，辨证论治正确，患者又能很好配合，一般都 能控制或缓解病情。
25、若临床失治、误治，或患者不遵医嘱， 失于调摄，则病情进一步发展，瘀血闭塞心脉，心胸卒然大 痛，持续不解，伴有气短喘促，四肢不温或逆冷青紫等真心 痛表现，预后不佳，但若能及时、正确抢救，也可转危为 安。若心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸、脉结 代，尤其是真心痛伴脉结代，如不及时发现，正确处理，甚 至可致晕厥或卒死， 必须高度警惕。 若心肾阳衰， 饮邪内停， 水饮凌心射肺，可见浮肿、尿少、心悸、喘促等症，为胸痹 心痛的重症合并症，应充分发挥中医药治疗本病具有安全， 及综合效应的优势，并配合西医抢救手段积极救治，警惕发 生猝死。十，胸痹心痛 - 预防与调摄胸痹心痛患者应多吃水果调情志，慎起居
26、，适寒温，饮食调 治是预防与调摄的重点。情志异常可导致俨腑失调，气血紊 乱，尤其与心病关系较为密切。灵枢口问云：“悲哀愁忧则心动”，后世进而认为“七情之由作心痛” ，故防治本病 必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保 持心情平静愉快。气候的寒暑晴雨变化对本病的发病亦有明 显影响，诸病源候论心痛病诸候记载：“心痛者，风凉邪气乘于心也” 。1、本病慎起居，适寒温，居处必须保持安静、通风；2、不宜过食肥甘，应戒烟，少饮酒，宜低盐饮食； 3、多吃水果及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱 4、发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息， 坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。5、发病时医护人员还应加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、 血压及精神情志变化，做好各种抢救设备及药物准备，必要 时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。