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1、肺炎诱发 ARDS 诊治策略的思考导言急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome ， ARDS) 是肺内外因素引起的一种严重的呼吸衰 竭综合征。虽然与成人比较，收住 PICU 患者发生 ARDS 比 例相对较低，但病死率却达20%62%，而且儿童 ARDS的病死率并未如成人那样有显著降低的趋势。我国 25 个 PICU 历时 1 年的调查显示， 危重患者 7 269 例， ARDS 105 例(1.44%) ， ARDS 病死率 61%，占 ICU 总死亡 的 13.2% ，高出 ICU 病死率 (6.7%)9 倍，其中肺炎 (55.2%) 和
2、脓毒症 (22.9%) 是导致 ARDS 的主要原因。而新加坡 1 个 PICU 报告 ARDS 占 1.7% ，病死率高达 63% ，最常见的原 因同样是肺炎 (71%)及脓毒症。尤其是近些年 SARS 、甲型 流感(甲流 )、禽流感、麻疹等导致的重症肺炎合并ARDS 常是死亡的主要原因。虽然同样是低氧性呼吸衰竭，但肺炎导 致的 ARDS 与一些肺外因素导致的 ARDS 相比有其特殊性， 在诊断、治疗策略方面也不完全相同。一肺炎导致 ARDS 的机制 ARDS 是由肺内外因素引起的肺 泡弥漫性损害，导致肺泡上皮及肺毛细血管上皮损害、屏障 功能破坏，大量毛细血管内富含蛋白的液体进入肺间质并积
3、聚在肺泡内，导致肺水肿，水肿组织和肺泡内的液体和蛋白 成分增加了气体交换的弥散障碍，导致低氧血症和呼吸衰竭， 此为 ARDS 的渗出期； 如果病情继续发展， 部分病例会进入 纤维增生和纤维化期， 很多 ARDS 患者最终不治与肺纤维化 有密切关系。 肺炎所致呼吸衰竭是导致儿童死亡的主要原因。病原进入肺 后，模式识别受体 （PRRs） 会识别微生物结构 （病原相关分子 模式， PAMPs） 及细胞损害后释放的内源性分子结构 （危险相 关的分子模式， DAMPs） 。模式识别受体通过细胞内信号通 路在转录或转录后水平激活炎症细胞因子、干扰素、趋化因 子产生，巨噬细胞、中性粒细胞在感染部位聚集并清除
4、病原 及感染的细胞。 然而，持续不断的坏死病原及损伤细胞释放的 PAMPs 及 DAMPs 会导致过度的免疫激活，产生过量炎症细胞因子、 趋化因子、脂质介质、失控的白细胞募集和激活，以及不适 当的补体激活及凝血紊乱，最终导致肺血管内皮及屏障破坏 以及 ARDS 。 ARDS 患者机械通气进一步加重肺损伤，增加 内皮屏障的破坏。 因此， 肺炎诱导的 ARDS 包括致病原引起 的直接损害、屏障功能破坏引起的肺水肿以及机械通气相关 肺损伤三个方面，其致病机制远比单纯肺外因素引起的 ARDS 更为复杂。二肺炎诱导的 ARDS 肺损伤特点 ARDS 是一种异质性临床 综合征，可由直接因素及间接因素导致肺
5、损伤。直接因素导 致的 ARDS（ 如肺炎 ）推测可引起较间接肺损伤 （脓毒症、休克 ）更为严重的肺上皮损伤。 Calfee 等在 100 例 ARDS 及重症 脓毒症患者测定肺上皮及内皮损伤血浆标志物水平，对直接 损伤及间接损伤进行比较。结果提示直接损伤组肺上皮损伤 标志物 （表面活性蛋白 D） 显著增高，而内皮损伤标志物 （血管 紧张素 -2） 显著低于间接损伤组。直接损伤 ARDS 患者有较 低水平的血管假性血友病因子及 IL-6 、IL-8 这些内皮损伤和 炎症标志物。 Chen 等研究表明，重症肺炎诱发的 ARDS 较 单纯重症肺炎血中及肺内炎症介质水平明显增高，不同阶段 炎症介质水
6、平也不同。肺部的炎症可导致气道及肺泡的损害， 可出现小气道的阻塞、肺不张、肺实变、肺脓肿、坏死，甚 至气胸、胸腔积液等，其中病毒较细菌可引起更多更严重的 肺部局部损害，如甲流病毒、 SARS 病毒、麻疹病毒、腺病 毒等，引起弥漫性坏死性细支气管炎及坏死性肺泡炎，导致 肺泡上皮、气管上皮细胞的坏死脱落，血管的栓塞、坏死、 出血以及肺透明膜形成，因此肺炎导致的呼吸障碍常常不仅 有低氧血症， 还有二氧化碳潴留， 这与肺外因素导致的 ARDS 不同 （常仅有低氧血症，没有气道及肺泡结构的严重破坏）。影像学方面， 肺炎诱导的 ARDS 更为复杂，可能出现肺不张、 坏死、胸腔积液、肺实变及肺水肿多种改变。
7、肺炎是否合并 脓毒症或休克也是导致这种异质性更为显著的因素，合并脓 毒症或休克的患儿全身性炎症反应更为严重，可能导致更为 严重的肺血管损害， 加重炎性肺水肿的发生。 呼吸力学方面， 肺炎引起的 ARDS 不仅有肺顺应性下降， 常同时有气道阻力 增加。 肺炎本身较广泛的肺实变、肺不张引起的低氧血症可能误为 ARDS ，不是真正的 ARDS 。 Thille 等对临床诊断为 ARDS 的 700 多例患者进行尸检发现， 仅 45% 的患者病理存在典型 弥漫性肺泡损害 （DAD） ，即临床诊断 ARDS 的患者符合病理 学 ARDS 的不到一半； 在不存在 DAD 的患者中 49% 组织病 理证实仅
8、是重症肺炎的改变， 6% 患者为肺泡出血；肺栓塞、 急性心源性肺水肿、间质性肺炎 /间质纤维化均占 4.5% ，其 余还包括肺结核、肿瘤浸润、肺脓肿和肺气肿等，甚至还有 14% 没有任何肺损害。临床诊断中重度 ARDS 病理符合率相对较高 （40% 和 58%） ， 而轻症 ARDS 临床与病理符合率仅有 12% 。此外中重度 ARDS 3 d 内诊断的较 3 d 后诊断 ARDS 临床与病理符合率 较低（27%和 62%） 。因此，仅凭以临床表现和主观指标的 AECC 和 Berlin 标准 （包括儿童标准 ）很难与其他症状相似的 疾病进行鉴别， 临床上单纯重症肺炎诊断为 ARDS 的情况很
9、 多。重症 ARDS 死于呼吸衰竭较多，而轻症 ARDS 更多死 于顽固性休克。此外，休克患儿或肺炎合并休克抢救过程补 液过多导致肺水肿也不是真正的 ARDS ，而临床医生常常误 为 ARDS（ 这部分患儿脱水治疗常常见效 ） 。因此肺炎诱导的 肺损伤更为复杂，有局部损伤和炎症，也有脓毒症导致的肺损伤，不同病原引起的损伤也不同（异质性 ）。如细菌感染合并脓毒症及休克患儿较多，而肺部损害常常是 可逆的不遗留慢性肺疾病。而病毒感染常引起较为严重的气 道结构性破坏 （危重甲流、麻疹、腺病毒肺炎等），合并气漏及气胸较多，气道阻力增加更为明显，度过危险期后发生慢 性肺疾病更多。肺炎支原体肺炎引起重症肺炎
10、比例相对较低， 引起致命性 ARDS 很少见 （不足 1%） ，但一旦发生也非常难 以处理，类似重症病毒性肺炎，也容易遗留慢性肺部疾病。 三肺炎诱导 ARDS 治疗策略 1 机械通气策略国内重症肺炎合 并 ARDS 救治成功率差异很大， 很重要的因素之一是呼吸机 管理策略。机械通气是暂时的呼吸替代或辅助方式，帮助患 者度过难关，前提是还有可供气体交换的肺即便是'婴儿肺 '，呼吸机不能治疗肺部疾病，最终要靠综合治疗使肺损伤及肺 功能恢复。应该正确理解循证医学研究结果的背景以及据此 产生的指南或共识，一方面要遵从指南得出的符合客观规律 的结论， 另一方面不能机械的 '不折不
11、扣 '的照搬指南， 要知道 每一个病例都有其特殊性，应根据临床具体病例实行个体化 治疗。我们需要注意两个方面的问题： 首先， 肺炎诱发的 ARDS 机 械通气也应遵循肺保护性通气策略，最主要的是以最低的呼 吸机参数来维持气体交换满足机体需要，最大限度减少呼吸 机相关肺损伤的发生，其核心是小潮气量68 ml/kg，顺应性差的潮气量可更小，平台压不超过2830 cmH20（1cmH20 = 0.098 kPa）,吸入氧浓度低于 60% , PEEP可根据 情况最高可达 15 cmH2O 。但很多肺炎患儿肺力学并不是单 一的肺顺应性降低 （尤其病毒性肺炎 ），常同时合并气道阻力 增加，这样的患儿在使用小潮气量（或较低气道压力 ）通气时就要注意，潮气量过小可能不能克服气道阻力达不到有效通 气的目的，如果不管临床效果，机械的照搬小潮气量通气可 能反而对患儿带来损害，比如危重甲流、危重麻疹、腺病毒 肺炎常常有气道阻力增高与肺顺应性降低同时存在，而且常 常有肺气漏的存在，机械通气时远比单纯肺外因素导致的 ARDS 复杂。