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1、留学调查表姓 名 张三 （男，女） 户口所在地 山东 省（自治区） 济南 市（县） 泉城路 派出所 出生年月 1980 年 1 月 1 日生（满 30 岁） 文化程度 （ 大学 ）国家承认的最终学历学校校名 XXX大学 （ù毕业 ù肄业 ù在读生 ù结业）；专业 日语 ；学校所在地 山东 省 济南 市XX路XX号前往留学或就学的大学或语言学校名称 东京大学 系别日语系 地址 东京 都（道、府、县） 东京 区（市、郡） 迄今为止，有没有学过日语（有，没有）* 校名 XX日语培训学校 期间 2000 年 1 月 1日 2002 年 1 月 1 日 * 上述情
2、况以外（如工作单位，自学等），则说明具体的学习教材、单词数量、方法、地点及学习期间 每天自学标准日本语等课程6小时，掌握300单词 （有，没有）参加过日语登记考试 考试名称 已通过 1 级，成绩 300 分 有关留日的生活费、学费 * 申请到奖学金没有 （有，没有） ·奖学金的名称为 根据奖学金材料 ·领取期间 年 月 年 月 / 金额 万日元（每月） * 若无奖学金，留日的生活费、学费由谁来负担？ ·姓名 张大 国籍 中国 （男、女）/关系 父子 ·工作单位（有，无） XX公司 职位 总经理 单位固定电话 0531-12345678 ·如果负
3、担学费、生活费的亲属在日本，请选填亲属在日本持有的签证种类：（日本人配偶者等、永住者、定住者、教授、 技术、技能、人文知识国际业务、研究 其他 ） 有没有亲属在日本？（有，没有）* 姓名 李四 亲属关系 哥哥 * 职业、职位（有，无） XX公司 学校 * 亲属在日本持有的签证种类为（留学、就学、日本人配偶者等、家族滞在、永住者、定住者、教 授、 技术、技能、文化活动、人文知识国际业务、研究 其它 ） 是否接受过校方的面试（有，没有） * 时间 2010 年 1 月 1 日 / 地点 济南 * 面试负责人姓名 鸠山 纪夫 / 校名 xx学校 本人声明：上述填写内容真实有效。 年 月 日 签字：